T/BRACDCHE 001-2026 基层医疗卫生机构慢性病健康教育服务指南

　　ICS 11.020 CCS C50

　　团 体 标 准

　　T/BRACDCHE 001-2026

　　基层医疗卫生机构慢性病健康教育

　　服务指南

　　Guidelines for chronic disease health education services in primary

　　medical institutions

　　2026-01-08 发布 2026-01-08 实施

　　北京慢性病防治与健康教育研究会 发 布

　　T/BRACDCHE 001-2026

　　目 次

　　前言 II

　　引言 III

　　1 范围 1

　　2 规范性引用文件 1

　　3 术语和定义 1

　　4 服务流程 1

　　附录 A (规范性) 服务流程图 4

　　附录 B (规范性) 患者沟通内容指引 5

　　附录 C (资料性) 健康教育处方模板 6

　　附录 D (资料性) 健康教育处方内容示范清单 7

　　参考文献 8

　　I

　　T/BRACDCHE 001-2026

　　前 言

　　本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

　　请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由福建医科大学附属漳州市医院提出。

　　本文件由北京慢性病防治与健康教育研究会归口。

　　本文件起草单位：福建医科大学附属漳州市医院、中国中医科学院西苑医院、北京大学医学部、漳州市疾病预防控制中心、漳州市福康医院、首都医科大学附属北京佑安医院、中日友好医院、福建医科大学、厦门大学、深圳北京大学香港科技大学医学中心、北京地坛医院、北京协和医院、漳州市东铺头社区卫生服务中心。

　　本文件主要起草人：蒋辉、訾明杰、赵励彦

　　其他起草人：汤雯婷、张卓、戴丽彬、张海洪、盛艾娟、余中光、李佳月、周运翱、陈旻、马永慧、吉萍、张如意。

　　II

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　　引 言

　　随着现代生活水平的持续提升与疾病谱的演变，人们对健康的需求已从“疾病治疗 ”向“全周期健康管理 ”转变。科学、人文、长期、规范的健康教育工作是基层医疗卫生机构践行社会主义核心价值观的突出体现。健康教育可以促进慢性病相关健康知识的普及、对患者进行心理保健，也可以进一步发挥药物治疗、饮食习惯调整、运动康复、家庭心理支持、社会文化活动熏陶等综合化手段的效果，从而影响和改变人们的生活方式，促进健康行为的形成与提升，更好地实现健康管理，在减轻个人、家庭、社会经济负担的同时提高全民健康水平和生活质量。基层医疗卫生机构作为公共卫生工作的前沿阵地与重要枢纽，其健康教育工作的核心目标正逐步实现转型升级：推动健康教育对象从健康促进活动及健康生活方式的被动参与者，向主动践行健康行为、 自觉履行个人健康责任的主体转变。

　　本文件提出基层医疗卫生机构慢性病健康教育服务指南，供实践参考。

　　III

　　T/BRACDCHE 001-2026

　　基层医疗卫生机构慢性病健康教育服务指南

　　1 范围

　　本文件为基层医疗卫生机构提供了慢性病健康教育的服务方法及过程的指导，适用于基层医疗卫生机构，包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室、医务室、门诊部和诊所等;适用人群为基层医疗卫生机构的健康教育团队人员。

　　本文件不适用于传染性疾病、严重精神障碍疾病的健康教育。

　　2 规范性引用文件

　　DB34/T 4701-2024 健康教育处方规范

　　3 术语和定义

　　下列术语和定义适用于本文件。

　　3.1

　　慢性病 chronic diseases

　　对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据的疾病的概括性总称。

　　3.2

　　健康教育 health education

　　在需求评估基础上，在科学理论指导下，通过信息传播、教育和行为干预等方法，帮助人们树立科学健康理念、掌握健康知识和技能、自觉采纳有利于健康的行为和生活方式的一系列活动及过程。

　　3.3

　　健康教育处方 health education prescription

　　医疗卫生机构及其专业技术人员开具的，用于指导患者或公众进行自我保健和家庭健康管理的书面指南或建议， 旨在帮助患者或公众采取积极的健康行为，管理疾病、减轻症状，或预防健康问题的发生，维护或改善他们的健康和福祉。

　　4 服务流程

　　4.1 评估需求

　　1

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　　根据慢性病患者/服务对象的病情和处境，明确患者接受健康教育的自愿性与可行性，评估其健康教育需求。应关注特殊人群的弱势地位及个体的脆弱性。包括：

　　——对年轻患者重点评估功能康复需求、健康行为管理能力;

　　——对老年患者重点评估环境适应与改造、安全防范及日常护理能力;评估其心理状态及社交需求;

　　——若患者与家庭成员同为老年人，再评估其获取社会支持的条件、寻求基层医疗卫生机构或专业照护机构协助的能力;

　　——对心理状态不佳的患者专门评估其心理健康状态、心理疏导需求;

　　——对可能引起或加重患者心理负担的情形(例如疾病并发症)可另有评估和反馈方式。 ——若患者拒绝参与健康教育，可考虑其他更恰当方式与方法征求患者意见。

　　具体服务流程按附录A。

　　4.2 制定处方

　　4.2.1 配备人员

　　建立健康教育团队，安排合适的专(兼)职人员：

　　——至少配备1名医生和1名护理人员;

　　——根据服务对象数量及健康教育工作量，相应提高医护人员的配比;

　　——可视条件进一步配备具有相应执业资质的公共卫生医师、营养师、药剂师、运动处方师、康复师、心理咨询师、中医师等;

　　——对专(兼)职医护人员在慢性病健康教育知识和技能方面开展必要培训。

　　4.2.2 沟通目标

　　与服务对象进行沟通并评估其需求，向服务对象(门诊或住院患者)说明健康教育目的、内容、个人信息与隐私数据使用方式，应事先取得其同意;对无完全民事行为能力的患者，应尽可能取得其监护人同意。

　　患者沟通内容指引按附录B。

　　注1： 目标不可过高(否则易失去信心)，也不可过低(达不到刺激学习的兴趣)。

　　注2：可由简到繁，循序渐进，分期分阶段进行。

　　示例：

　　使新确诊高血压的患者在一周内掌握血压测量方法，能独立或在家属协助下正确使用某家用血压计测量收缩压和舒张压并读取计数，判断是否在正常范围。

　　4.3 实施处方

　　4.3.1 方式

　　健康教育处方的实施方式可以多种多样，注重沟通技巧和教育实效。如：

　　——以文字和图画的形式，制作健康教育知识宣传手册、教育宣传栏;

　　——以语言教育的形式，制作多媒体视频和音频进行解说;

　　——开展综合形式的病友座谈会、家访式教育等现场交流。

　　注1：涉及个人健康信息收集或影像记录的教育活动，应书面告知参与者信息用途及存储方式并获知情同意。

　　2

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　　注2：对认知或者沟通障碍者，可采用家属协助、图示化材料等方式确保信息有效传递。

　　注3：考虑不同文化背景及宗教信仰对患者个性和偏好的影响，施加针对性保护措施;

　　注4：使用患者案例教学时，须彻底去标识化(删除姓名、身份证号等)，并获得患者书面授权。

　　健康教育处方模板见附录C。

　　4.3.2 环境

　　在执行健康教育处方时，营造以下实施环境：

　　——健康教育人员的态度温和，仪表和着装符合医务人员形象要求;

　　——语言表达清晰，通俗易懂，重点突出，避免使用专业医学术语且无相应的解释;

　　——健康教育场所卫生、舒适，空间噪声不影响沟通交流;

　　——选择时间相对宽松、患者情绪平静的环境下进行健康教育。

　　注1：注意尊重患者的自主性并保护患者的隐私，可选择或构建达到了相应私密性要求的教育环境;

　　注2：对残障人士、老年人、精神障碍患者等弱势群体注意施加特殊保护措施，对需要其监护人或家庭成员配合健康教育的特殊内容可专门说明。

　　示例：

　　为截瘫的慢性病患者提供便溺辅助及清洁护理、肢体的被动运动、压疮的预防等。

　　健康教育处方内容示范清单见附录D。

　　4.4 效果评估

　　在健康教育处方实施一个阶段后，由健康教育团队、服务对象及其家庭成员等多方共同进行效果评估。具体要求如下：

　　——在每次健康教育活动结束后，及时评估效果并同步征询服务对象的反馈意见;

　　——根据服务对象的疾病特点、康复和保健要求，综合考量其心理和生理状态、家庭支

　　持条件、社会健康教育资源等因素，系统地评估健康教育的效益与潜在影响;

　　——根据实际条件建立进度和质量管理的监测机制，定期统计健康教育活动的开展频次、参与人数等指标，依据监测结果开展评估并动态调整实施策略;

　　——根据实际情况，延伸开展面向服务对象家庭成员及社区相关工作人员的健康教育活动。

　　注：慢性病不仅长期困扰患者，而且影响其家庭成员的生活。对患者家庭成员进行针对性健康教育，有利于提升家庭照护能力与水平。

　　4.5 持续改进

　　健康教育团队基于效果评估持续优化健康教育处方内容，适时更新下一轮健康教育目标，形成健康教育工作的闭环改进机制。

　　3

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　　附录 A

　　(规范性)服务流程图

　　服务流程图见图 A.1。

　　服务对象

　　评估需求

　　门诊患者 住院患者

　　制定健康教育处方

　　否

　　是否可实施

　　是

　　指导实施

　　评估效果

　　设立更新目标

　　否

　　是否取得预期效果

　　是

　　图 A.1 服务流程图

　　4

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　　附录 B

　　(规范性)

　　患者沟通内容指引

　　B.1 门诊患者沟通内容指引

　　与门诊患者沟通时涵盖的核心内容：

　　a) 用药常识指导;

　　b) 合理营养和饮食建议，参照WS/T 429、WS/T 430、WS/T 556、WS/T 557、WS/T 558、 WS/T 559、WS/T 560、WS/T 601等标准执行;

　　c) 适量运动指导，参照GB/T 34285执行;

　　d) 规律作息与充足睡眠的健康建议;

　　e) 疾病认知引导，帮助患者保持乐观心态;

　　f) 戒烟宣教，强调避免接触二手烟的健康要求;

　　g) 其他个性化健康指导建议;

　　h) 定期检查的时间、项目及注意事项告知;

　　i) 家庭保健的相关知识普及。

　　B.2 住院患者

　　与住院患者沟通内容指引：

　　a) 各项住院检查目的、流程及注意事项;

　　b) 住院治疗相关的知情同意内容，保障患者知情权;

　　c) 疾病诊疗结论和个性化诊疗方案说明;

　　d) 护理、康复和保健的具体要求与执行规范;

　　e) 针对出院患者，开展院后康复与家庭保健的健康教育指导。

　　5

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　　附录 C

　　(资料性)

　　健康教育处方模板

　　基层医疗卫生机构名称健康教育处方(存根)

　　姓名： 性别： 年龄： 电话： 诊断疾病：

　　病情概况及健康教育需求评估：

　　注：重点目标优先考虑。

　　基层医疗卫生机构名称健康教育处方

　　姓名： 诊断疾病：

　　主要症状：

　　主要健康危险因素：

　　健康教育需求评估：

　　健康指导建议(请关注☑条目)：

　　□指导建议 1

　　□指导建议 2

　　□指导建议 3

　　其他指导建议：

　　1.

　　2.

　　医生签章： 日期：

　　注：

　　1.本处方需配合医疗处方使用，根据患者病情提供健康指导;

　　2.健康教育团队联系方式：

　　6

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　　附录 D

　　(资料性)

　　健康教育处方内容示范清单

　　D.1 通用内容

　　健康教育处方通用内容有以下方面：

　　a) 法律法规与政策：宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策，参照《中国公民健康素养——基本知识与技能(2024版)》，配合开展公民健康素养促进行动;

　　b) 公共卫生知识：涵盖食品安全、职业防护、环境卫生等核心内容;包括突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等技能指导;

　　c) 健康行为干预：聚焦合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药等干预危险因素干预要点;

　　d) 心理调节支持：提供心理疏导与支持，帮助消除不良心理刺激，明确心理健康服务咨询热线以及其他正规获取渠道;

　　e) 特殊人群指导：针对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长等重点人群开展针对性健康教育。

　　D.2 门诊患者专用内容

　　门诊患者健康教育处方有以下专用内容：

　　a)初诊健康宣教： 向患者讲解其所患慢性病的相关知识，提高其自我保健认知能力;

　　b)随访动态指导：接诊医生通过门诊随访评估患者康复情况与健康需求，提供个性化的健康管理和行为干预方案，结合患者个体情况制定随访计划，明确饮食、运动、用药等专项指导，并根据随访结果动态调整处方;

　　c)家庭用药指导：在开具和发放药物时明确告知药物的基本药理作用、用途、用法用量、注意事项、不良反应，引导患者配合治疗;

　　d)饮食营养指导：依据病种及个体情况制定合理饮食营养计划，说明治疗饮食的作用、注意事项，保障营养摄入以增强疗效;

　　e)运动与作息管理：结合病情分期，明确康复锻炼方式、休息要求及作息规范，减少并发症发生。

　　D.3 住院患者专用内容

　　住院患者健康教育处方按诊疗阶段补充以下内容：

　　a)入院适应指导：介绍病区环境、管理制度、作息时间、探视陪伴要求，协助患者熟悉同室病友，缓解陌生感，促进其适应住院环境。

　　b)医技检查配合：检查前明确告知检查目的、临床意义、注意事项，保障检查顺利开展与结果准确性。

　　c)围手术期指导：术前讲解个人卫生准备、心理调适、用药准备、手术方式、术中配合要点及术后体位及注意事项;术后说明饮食、休息、活动、排泄及伤口护理规范，争取患者及家属配合，减少并发症，加速康复。

　　d)出院康复指导：明确休息、运动、饮食、合理用药、个人卫生、心理健康等方面的注意事项;传授自我护理核心技能;告知患者所在社区可提供的卫生资源及支持条件。

　　7

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　　参 考 文 献

　　[1] GB/T 34285-2017, 健身运动指南 [S]. 北京：中国标准出版社，2017.

　　[2] WS/T 429-2013, 成人糖尿病患者膳食指导 [S]. 北京：中国标准出版社，2013.

　　[3] WS/T 430-2013, 高血压患者膳食指导 [S]. 北京：中国标准出版社，2013.

　　[4] WS/T 556-2017, 老年人膳食指导 [S]. 北京：中国标准出版社，2017.

　　[5] WS/T 557-2017, 慢性肾脏病患者膳食指导 [S]. 北京：中国标准出版社，2017.

　　[6] WS/T 558-2017, 脑卒中患者膳食指导 [S]. 北京：中国标准出版社，2017.

　　[7] WS/T 559-2017, 肿瘤患者膳食指导 [S]. 北京：中国标准出版社，2017.

　　[8] WS/T 560-2017, 高尿酸血症与痛风患者膳食指导 [S]. 北京：中国标准出版社，2 017.

　　[9] WS/T 601-2018, 妊娠期糖尿病患者膳食指导 [S]. 北京：中国标准出版社，2018.

　　[10] DB32/T 4383-2022, 基层医疗卫生机构慢性病管理中心服务规范 [S]. 南京：江苏省市场监督管理局，2022.

　　[11] T/CAHPE 002—2025, 健康教育核心信息编写指南 [S/OL]. 2025.

　　[12] T/CHAS 10-4-13—2020, 中国医院质量安全管理 第 4-13 部分：医疗管理 住院患者健康教育 [S/OL]. 2021.

　　[13] T/SLNYY 002.7—2020, 社区嵌入式医养结合机构服务规范 第 7 部分：健康教育[S/OL]. 2021.

　　[14] 中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法 [Z/OL]. (2019-12-28)[2025-12-3 0]. https://www.nhc.gov.cn/fzs/c100048/202007/e1192329ea4d45ef892892cd8232d385. shtml.

　　[15] 中共中央，国务院.健康中国 2030 规划纲要 [Z/OL]. (2016-10-25)[2025-12-3 0]. https://www.gov.cn/gongbao/content/2016/content_5133024.htm.

　　[16] 国务院.国务院关于实施健康中国行动的意见 [Z/OL]. (2019-07-15)[2025-12-3 0]. https://www.gov.cn/xinwen/2019-07/15/content_5409565.htm.

　　[17] 国务院办公厅.中国防治慢性病中长期规划(2017—2025 年) [Z/OL]. (2017-02 -14)[2025-12-30]. https://www.gov.cn/gongbao/content/2017/content_5174509.htm.

　　[18] 国家卫生健康委办公厅，国家中医药局综合司，国家疾控局综合司.关于开展全民健康素养提升三年行动(2024-2027 年)的通知 [Z/OL]. (2024-05-29)[2025-12-30]. ht tps://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202406/content_6955867.htm.

　　[19] 中华人民共和国国家卫生健康委员会等 10 部门.关于印发健康中国行动 ——

　　癌症防治实施方案(2019—2022 年)的通知 [Z/OL].(2019-09-20)[2025-12-30]. https: //www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2019-11/13/content_5451694.htm.

　　[20] 国家卫生健康委员会.关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见 [Z/OL]. (2022-03-15)[2025-12-30]. https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-03/15/cont ent_5679177.htm.

　　[21] 中华医学会心血管病学分会，中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会等.中国

　　8

　　T/BRACDCHE 001-2026

　　心血管病一级预防指南 [J/OL]. 中华心血管病杂志，2020, 48 (12) : 1000-1038.

　　[22] 上海市肾内科临床质量控制中心专家组.慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南(2 022 年版) [J]. 中华肾脏病杂志，2022, 38 (5): 453-464. DOI :10.3760/cma.j.cn44121 7-20210819-00067.

　　[23] 中国健康教育中心.健康教育处方(2020 年版) [R/OL]. 2020.

　　[24] 国家心理健康和精神卫生防治中心.精神障碍诊疗规范(2020 年版) [R/OL].202 0.

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