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ICS 11. 060. 01 CCS C 05
团 体 标 准
T/LXLY 38—2025
牙骨质撕裂临床诊疗规程
Clinical diagnosis and treatment code of practice for cemental tear
2025‑09‑07 发布 2025‑09‑07 实施
中国老年学和老年医学学会 发 布
T/LXLY 38—2025
T/LXLY 38—2025
前 言
本文件按照 GB/T 1. 1—2020《标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草 。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利 。本文件的发布机构不承担识别专利的责任 。
本文件由中国老年学和老年医学学会口腔分会提出 。
本文件由中国老年学和老年医学学会归口 。
本文件起草单位：山东大学口腔医院 、中国医科大学附属口腔医院 、南京大学医学院附属口腔医院 、空军军医大学第三附属医院 、南京医科大学附属口腔医院 、首都医科大学附属北京朝阳医院 、同济大学附属口腔医院 、浙江大学医学院附属第二医院 、北京大学口腔医院 、中山大学附属口腔医院 、武汉大学口 腔医院 、首都医科大学附属北京口腔医院 、大连市口腔医院 、西安交通大学口腔医院 、上海交通大学医 学院附属第九人民医院 、四川大学华西口腔医院 、浙江大学医学院附属口腔医院 、首都医科大学附属北京同仁医院 、华中科技大学同济医学院附属同济医院 、天津医科大学口腔医院 、温州医科大学附属口腔医院 、新疆医科大学第一附属医院 、遵义医科大学附属口腔医院 、山西医科大学口腔医院 、青岛大学附属医院 、山东第二医科大学口腔医学院 、南方医科大学口腔医院 、郑州大学口腔医院 、杭州师范大学附属医院口腔医学中心 、安徽医科大学附属口腔医院 、济南市第五人民医院 、天津市口腔医院 、苏州口腔医院 、山东大学齐鲁医院(青岛院区)、香港大学牙医学院 。
本文件主要起草人：葛少华 、潘亚萍 、闫福华 、陈发明 、徐艳 、王左敏 、孙瑶 、陈莉丽 、栾庆先 、赵川江 、曹正国 、刘怡 、孙江 、李昂 、宋忠臣 、赵蕾 、林莉 、丁佩惠 、孙伟莲 、王骏 、林江 、朱光勋 、张旗 、罗礼君 、邓嘉胤 、潘乙怀、赵今、葛颂、任秀云、黄盛斌、韦曦、仇丽鸿、邓婧、丁刚、陈武、徐全臣、赵红宇、陈栋、钟良军、张成飞 、周学东 、宋应亮 、赵颖 、黄晓晶 、刘红蕊 、梁晔 、谢成佳 、邵金龙 、于洋 、康文燕 、宋爱梅 、郭红梅 、吕春旭 、张瑾 、崔平平 、张睿 、潘克清 、麻丹丹 、孙晓瑜 、王旖嘉 、李筱媛 、张正 、陈强 、王会 、刘盟盟 。
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牙骨质撕裂临床诊疗规程
1 范围
本文件规定了牙骨质撕裂的诊疗规程，包括诊疗流程 、检查 、诊断 、治疗 、牙周复查维护 、预后分析 。本文件适用于各级医疗机构开展的牙骨质撕裂相关诊疗 。
2 规范性引用文件
本文件没有规范性引用文件 。
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件 。
3. 1
牙骨质撕裂 cemental tear
沿牙本质-牙骨质界面或牙骨质内部生长线发生的部分或完全撕裂 。
4 诊疗流程
牙骨质撕裂诊疗流程见图 1。
接诊
现病史采集 (见5.2)
临床检查 (见5.3.1 ) 及影像学检查 (见5.3.2)
初步诊断
咬合调整和非手术治疗
(见7.3、7.4)
否
牙周复查维护 (见第8章)预后分析 (见第9章)
图 1 牙骨质撕裂诊疗流程图
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5 检查
5. 1 概述
牙骨质撕裂发病机制与内部因素(牙骨质结构缺陷)和外部因素(咬合创伤 、外伤导致的突发应力)有关 。年龄、性别、牙齿类型、咬合创伤、牙齿外伤、拔牙史、牙周炎症及治疗史等是可能的诱发因素(见附录 A)。口腔检查旨在准确诊断牙骨质撕裂，确定其撕裂的位置 、范围和严重程度，从而制定个性化治疗方案 。在进行牙骨质撕裂检查中，应采用多种检查方法，包括现病史采集 、口腔检查(临床检查 、影像学检查和组织病理学检查)等 。
5. 2 现病史采集
5. 2. 1 询问口腔副功能情况：
a) 询问患者日常生活中是否有夜磨牙 、紧咬牙等口腔副功能 ;应具体询问患者是否在睡觉时或白天不自觉地出现牙齿紧咬或磨牙的情况，频率如何，是否有家人或室友观察到这些现象;并解释口腔副功能可能对牙齿造成的影响;
b) 检查患者的面部颞肌 、咬肌等咀嚼肌区域的肌肉是否有紧张的表现 。
5. 2. 2 了解不良咀嚼习惯：
a) 询问患者是否有叩齿的习惯，了解叩齿的频率和力度;
b) 询问患者是否存在偏侧咀嚼的情况，了解其原因;
c) 询问患者是否有咬硬物或异物的经历，包括咬坚果 、冰块 、笔等，了解其频率和具体情况;
d) 检查牙齿的磨损程度，检查咀嚼肌群对称协调情况 。
5. 2. 3 询问口腔疾病及治疗史：
a) 询问患者是否有牙齿外伤史，了解外伤的时间 、程度和处理情况;
b) 询问患者是否有拔牙经历，包括拔牙的原因 、时间和术后恢复情况;
c) 询问患者是否有牙周炎及牙周治疗史，了解牙周炎的症状 、治疗方法和治疗效果;
d) 询问患者是否有根管治疗史，了解根管治疗的原因 、过程和术后牙齿的状况;
e) 查阅病历：患者如有过往的口腔病历 ，应查阅 ，了解其口腔疾病的诊断 、治疗过程和治疗结果 。结合病历和患者的口述，综合评估口腔疾病及治疗史对当前病情的影响 。
5. 3 口腔检查
5. 3. 1 临床检查
5. 3. 1. 1 临床检查项目
临床检查项目包括但不限于以下内容 。
a) 口腔卫生状况：了解患者口腔健康意识 、口腔卫生习惯 、日常口腔卫生措施，对菌斑控制情况 、牙石沉积量 、修复体等进行评估;
b) 牙周 、牙体 、根尖周检查等 ，具体检查方法见 5. 3. 1. 2 及5. 3. 1. 3 。牙骨质撕裂的具体临床表现及特征包括但不限于：
1) 牙骨质撕裂常伴发牙周和(或)根尖周骨缺损，临床特征常包括牙龈或牙槽黏膜肿胀;
2) 个别牙的孤立位点的深牙周袋，牙周或窦道溢脓，临床特征常包括牙龈探诊出血和溢脓，快速进展的局限性附着丧失(探诊深度>6 mm)，伴有牙齿松动度增加;
3) 牙骨质撕裂可累及多颗牙，可复发;
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4) 牙骨质撕裂一般不会影响牙髓活力，若患牙为活髓牙，但有根周骨质破坏时，应将牙骨质撕裂纳入可能的诊断范围;根尖周骨质破坏与口腔相通后，可能影响牙髓活力 。
c) 咬合检查，具体检查方法见 5. 3. 1. 4。
5. 3. 1. 2 牙周组织检查
5. 3. 1. 2. 1 视诊：观察患牙 ，查看是否存在瘘管或牙周脓肿 。有瘘管时 ，可以牙胶尖示踪法观察确定窦道来源 ，注意其开口位置 、大小和分泌物情况 ;有脓肿时 ，观察其肿胀程度和颜色变化 。评估患者的口腔卫生状况，包括牙面有无牙垢 、菌斑等 。检查过程中，应记录异常情况 。
5. 3. 1. 2. 2 探诊：使用牙周探针记录患牙探诊深度 ，并对患牙进行详细探诊 ，感受是否可探及根面台阶感 、阻挡感 ，观察是否有出血 、溢脓情况 ;有条件时 ，应使用牙周内窥镜辅助检查根面是否存在异常情况 ，如裂纹 、缺损 、牙骨质撕裂等 。
5. 3. 1. 2. 3 水平叩诊：用平头金属器械末端轻轻水平叩击患牙，检查牙周膜是否存在异常 。
5. 3. 1. 2. 4 全口牙周检查：对患者进行全口牙周检查;检查过程中，应记录全口牙周的健康状况，如牙龈颜色 、质地 、牙龈退缩情况 、牙周探诊深度 、牙周附着丧失程度 、牙齿松动度等 。
5. 3. 1. 3 牙体组织及根尖周检查
5. 3. 1. 3. 1 视诊：观察牙齿的磨耗情况 ，判断是否有过度磨损 。查看有无龋坏 、缺损 、修复体 、隐裂等异常表现;检查过程中，应记录异常情况 。
5. 3. 1. 3. 2 牙髓状况评估：通过温度测试(如冷刺激或热刺激)和电活力测试评估牙髓的状况 。温度测试时 ，使用冷热水或冰棒 、热牙胶等刺激物接触牙齿表面 ，观察患者的反应 。 电活力测试时 ，使用电活力测试仪 ，将电极涂上导电介质 ，将探头放置在被测试牙的唇侧或颊侧颈部 1/3 处 。顺时针缓慢增大电流强度，直到患者出现反应为止，记录反应值，跟对照牙对比 。
5. 3. 1. 3. 3 对牙髓活力结果的判断需谨慎，避免不必要的根管治疗 。若牙髓活力测试结果异常，需反复对患牙进行牙髓活力测试并结合其他检查结果进行综合分析，确定是否存在牙髓病变 。
5. 3. 1. 3. 4 垂直叩诊：用平头金属器械末端轻轻垂直叩击患牙，嘱患者感受根尖周区域是否有疼痛或不适，检查根尖周有无异常 。
5. 3. 1. 3. 5 咬诊：让患者咬上咬合纸或棉球等物品，检查牙齿在咬合时是否有疼痛或异常感觉 。
5. 3. 1. 3. 6 检查根尖周骨：结合影像学检查(如 X 线片 、CBCT)检查观察根尖周骨的密度 、形态及有无病变 。
5. 3. 1. 4 咬合检查
5. 3. 1. 4. 1 视诊：观察患者上下颌牙齿的排列情况 ，初步确定咬合关系 ;观察是否有牙列不齐 、开合 、深覆合等异常，确定是否存在早接触或干扰 。
5. 3. 1. 4. 2 扪诊：用食指指腹轻按上颌牙的唇(颊)面近颈部，让患者作咬合动作，确认牙齿震荡情况 。
注： 手指感到有较大的震动或动度的牙，可能有早接触的存在，但若早接触的牙不松动时，不一定有明显的震感 。
5. 3. 1. 4. 3 准备工作：选择不同颜色和厚度的咬合纸用于标记不同状态的接触点 。
5. 3. 1. 4. 4 咬合：让患者对咬合纸分别进行正中咬合 、侧方咬合及前伸咬合，观察牙面咬合纸着色情况，判断咬合接触的部位和范围，观察咬合纸印迹分布 。
5. 3. 2 影像学检查
重点检查牙根表面是否连续，根面是否有片状 、刺状或针状高密度影进行牙骨质撕裂判断，并评估是否伴牙槽骨低密度影，见附录 B 。牙骨质撕裂影像学检查，具体步骤如下 。
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a) 检查前准备：向患者解释检查的目的 、过程和可能的不适;排除影像学检查禁忌证并去除患者口腔内的金属物品，如活动义齿 、金属饰品等 。
b) 选择影像学检查方法 。
1) X 线片检查：根据病情选择根尖片或全景片;
2) CBCT 检查：对于复杂病例或 X 线片显示不明确的情况，应进行 CBCT 检查，进一步确认牙根的细节 、骨缺损的程度及与周围重要解剖结构的距离 。
c) 进行影像学检查：
1) X 线片拍摄：调整患者的体位 ，使患牙位于 X 线片的中心位置 ;根据不同的检查目的和部位 ，选择合适的曝光参数 ，拍摄过程中 ，患者应保持静止，(X 线片仅能发现位于邻面的牙骨质撕裂，根据需要可以变化投射角度);
2) CBCT 扫描(若有)：患者头部固定在合适的位置 ;操作人员设置扫描参数 ，包括扫描范围 、分辨率等;启动扫描设备，获取三维图像数据 。
d) 图像分析：
1) 观察牙根表面：观察 X 线片或 CBCT 图像上牙根表面的连续性，是否有中断 、裂缝或不规则的表现，牙根的形态和长度是否有变化;
注： 正常情况下，牙根表面应该是连续光滑的，如果出现不连续的情况，可能提示牙骨质撕裂 。
2) 检查根面高密度影：在图像上寻找片状 、刺状或针状高密度影，分析高密度影的大小 、形状 、位置和分布情况及与牙根表面分离程度，判断其与牙骨质的关系;
3) 评估牙槽骨透射影：观察患牙周围牙槽骨透射影情况，分析透射影与牙根的关系 。
e) 综合判断：将牙根表面的连续性 、根面高密度影和牙槽骨透射影等情况进行综合分析，结合患者的临床症状和病史 ，判断是否存在牙骨质撕裂 ;诊断仍不明确 ，应请其他专业医生进行会诊 ，或进一步检查，如组织病理学检查等 。
f) 检查后处理：
1) 向患者解释检查结果：用通俗易懂的语言向患者解释影像学检查的结果 ，说明是否存在牙骨质撕裂及病情的严重程度;回答患者的疑问，提供相应的治疗建议和注意事项;
2) 记录和保存检查结果：将影像学检查结果记录在患者的病历中，包括图像的描述 、诊断意见和建议，保存影像学图像 。
5. 3. 3 组织病理学检查
5. 3. 3. 1 牙骨质撕裂组织病理学检查，具体步骤如下 。
a) 在进行非手术治疗(如龈下刮治 、根面平整)、牙周手术 、根尖手术等过程中 ，发现可疑的撕裂片时，应取出并保存;若通过内窥镜或显微镜直视下能清晰地观察到牙骨质撕裂所产生的碎片，可使用口腔器械将这些碎片完整取出;或者通过牙周翻瓣术，术中探查等方法获取病变组织样本 。
b) 将获取的撕裂片或病变组织样本送往病理实验室进行组织病理学检查 ;通过显微镜观察组织的结构 、细胞形态和病理变化 ，排除其他病变的可能 ，如牙根吸收 、肿瘤等 ，并确定牙骨质撕裂的诊断 。
5. 3. 3. 2 牙骨质撕裂的组织病理学表现，参见附录 C 。
6 诊断
牙骨质撕裂的诊断应运用症状筛查 、影像学检查 、临床检查和组织病理学检查等多种方法，在诊断过程中，应结合患者的具体情况和临床表现，进行评估和分析，具体步骤如下 。
a) 症状筛查：依据现病史检查，初步预测病症 。
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b) 临床检查辅助判断：使用牙周探针检查牙周袋的深度 、附着丧失程度 ，判断牙周组织的健康状况;检查牙齿的松动度，评估牙齿在牙槽窝内的稳固程度;通过温度测试(如冷刺激或热刺激)和电活力测试，评估牙髓的活力状态;判断牙骨质撕裂是否累及牙髓，确定后续治疗方案 。
c) 影像学初步诊断：依据 X 线片检查或 CBCT 检查 ;观察牙根的形态 、长度 、根管的情况及周围骨组织的密度;判断为牙骨质撕裂时，应评估牙骨质撕裂与周围牙齿和解剖结构的关系 。
d) 组织病理学检查确定诊断：通过显微镜观察样本的组织的结构 、细胞形态和病理变化，排除其他病变的可能，如牙根吸收 、肿瘤等，并确定牙骨质撕裂的诊断及治疗方案 。
7 治疗
7. 1 概述
治疗根据不同病因可分为四类：
a) 定期观察：牙骨质撕裂的程度较轻，未与口腔交通且无明显的症状或对周围组织的影响较小时;
b) 咬合调整：牙骨质撕裂与咬合创伤有关时;
c) 非手术治疗：牙骨质撕裂片较小且可完全探及 、牙周袋较浅 、没有明显骨缺损且能通过非手术治疗消除症状时;
d) 手术治疗：排除其他疾病但仍高度怀疑牙骨质撕裂或牙骨质撕裂较为严重 ，且非手术治疗效果不佳或牙骨质撕裂累及根尖区时 。
7. 2 定期观察
对仅有影像学表现，无相关临床体征或症状的患者，应告知患者定期复诊;在复诊中出现疾病进展表现时，应实施干预治疗 。
7. 3 咬合调整
依据咬合检查的结果，应对早接触及咬合干扰点进行调磨，具体步骤如下 。
a) 准备工作：
1) 在调磨前，回顾视诊 、扪诊 、咬合纸法等检查确定的早接触及咬合干扰点的位置和范围;
2) 向患者解释调磨早接触及咬合干扰点的必要性 、过程及可能出现的感觉 ，如轻微的震动和摩擦感等;
3) 准备牙科手机 、磨头(如碳化硅车针等)及口腔吸引器等器械，并对器械进行清洁和消毒 。
b) 调磨过程：
1) 调整患者体位和灯光;
2) 确定调磨部位;
3) 调磨牙齿：使用牙科手机和车针 ，对早接触点和干扰进行调磨 ;在调磨过程中 ，反复让患者进行咬合动作 ，检查调磨效果 ，观察咬合纸的印迹变化 ，判断是否已消除早接触和咬合干扰;
4) 检查：检查调磨后的牙齿在不同咬合状态下(正中咬合 、侧方咬合 、前伸咬合)的情况 ，应均匀受力，没有明显的高点或干扰 。
c) 术后处理：
1) 口腔清洁：使用口腔吸引器吸除调磨过程中产生的牙屑和粉末 ，并让患者漱口 ，保持口腔清洁;
2) 观察患者反应：询问患者在调磨后是否有牙齿敏感 、疼痛等不适症状 ;如出现轻微敏感 ，建
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议患者使用脱敏牙膏;如疼痛较为明显，进一步检查是否有牙髓损伤等问题，并采取相应的治疗措施;
3) 医嘱和随访：向患者交代术后注意事项 ，如避免咬过硬食物 、保持良好的口腔卫生等 ，并告知患者复查时间 。
7. 4 非手术治疗
牙骨质撕裂片位于根颈 1/3，且临床可探及完整撕裂片时，应采用非手术治疗方式，具体步骤如下 。
a) 准备工作：
1) 进行口腔检查，确定牙骨质撕裂的位置 、范围及牙周状况;
2) 准备龈上洁治 、龈下刮治和根面平整所需的器械，如超声工作尖 、洁治器 、刮治器等，并对器械进行清洁和消毒 。
b) 菌斑控制：
1) 教育并指导患者自我控制菌斑的方法;
2) 消除菌斑滞留和局部刺激因素 ，包括充填龋洞 、改正不良修复体 、治疗食物嵌塞等 ，必要时进行牙髓治疗 、纠正口呼吸习惯等;
3) 拔除无保留价值或预后极差的患牙;
4) 对有明显急性炎症或重症患者 ，可短期药物辅助治疗 ，或在刮治后进行袋内冲洗并置入抗菌药物;
5) 查找并尽可能纠正吸烟 、用药 、全身病控制不佳等全身性或环境因素 。
c) 龈上洁治/龈下刮治/根面平整：
1) 必要时，对患牙进行口腔局部麻醉;
2) 用洁治器械去除龈上牙石和菌斑;
3) 用刮治器械去除龈下牙石和菌斑;
4) 用刮治器械去除根面感染的牙骨质并平整根面 。
d) 去除撕裂片及感染组织：
1) 使用探针或牙周内窥镜检查牙骨质撕裂片的位置和周围组织的情况 ，确定撕裂片的大小 、形状和与牙根的连接程度;
2) 根据撕裂片的情况，选择合适的工具进行去除;
注： 对于较松动的撕裂片 ，可使用镊子或刮匙取出 ;对于较牢固的撕裂片 ，可使用超声波洁牙机或手工刮治器进行分离 。
3) 去除撕裂片后 ，使用刮匙清理周围的感染组织并用刮治器械平整牙根表面 ，应确认感染组织完全清除 。
e) 术后处理：
1) 口腔清洁：个性化口腔卫生宣教，必要时漱口水含漱 1 周，保持口腔清洁;
2) 根据患者的情况，(若需要)给予抗生素 、消炎药或止痛药等药物治疗，嘱咐患者按医嘱服用药物，注意药物的副作用 。提醒患者不应食用辛辣 、刺激性食物和过热 、过硬的食物;
3) 复诊：嘱咐患者按医嘱定期复诊，根据复诊情况，确定进一步的治疗或调整治疗方案 。
7. 5 手术治疗
7. 5. 1 牙周翻瓣手术
牙骨质撕裂片位于根中 1/3 或牙骨质撕裂范围较大 ，牙周非手术治疗后仍存在深牙周袋(探诊深度 >5 mm)时，应通过牙周手术治疗直视下彻底清除撕裂片及感染组织，具体步骤如下 。
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a) 术前评估与准备：
1) 全面检查：对患者进行口腔检查 ，包括牙齿松动度 、牙龈状况 、牙周袋深度测量 、牙齿叩诊等 。并结合 X 线片或 CBCT 等影像学检查 ，确定牙骨质撕裂片的具体位置 、范围及周围骨组织的情况;
2) 患者沟通：向患者解释牙周手术的必要性 、过程 、预期效果及可能的风险，并取得患者同意;
3) 器械准备：准备牙周手术所需的器械 ，包括手术刀 、镊子 、刮匙 、缝合线等常规器械 ，及用到的特殊器械，如显微外科器械等，并对器械进行清洁和消毒 。
b) 手术过程：
1) 麻醉：根据手术范围和患者的耐受情况，选择合适的局部麻醉方法;
2) 切口设计：根据牙骨质撕裂片的位置和牙周袋的分布，设计合适的切口;
3) 翻瓣：使用手术器械将牙龈组织翻开，暴露牙骨质撕裂区域;
4) 清除撕裂片及感染组织：在直视或显微镜下，寻找硬组织(可能包括牙骨质撕裂片和感染的游离的骨组织)，并使用刮治器 、刮匙 、镊子等器械将撕裂片及周围的感染组织彻底清除;
5) 根面处理：清除撕裂片及感染组织后，对牙根表面进行根面平整 、去除病变牙骨质等处理;
6) 骨组织处理(如有需要)：根据情况进行骨修整等处理;
7) 缝合：手术结束后，将牙龈组织复位，使用缝合线进行缝合 。
c) 术后护理：
1) 口腔卫生：嘱咐患者术后使用漱口水含漱 1 周 ，保持口腔清洁 ，轻轻刷牙 ，不应刷到手术区域，术区暂缓咬物;
2) 根据患者的情况，(若需要)给予抗生素 、消炎药或止痛药等药物治疗，嘱咐患者按医嘱服用药物，注意药物的副作用 。提醒患者不应食用辛辣 、刺激性食物和过热 、过硬的食物;
3) 复诊：嘱咐患者按医嘱定期复诊，根据复诊情况，确定进一步的治疗或调整治疗方案 。
7. 5. 2 根尖手术
撕裂片位于根尖 1/3，且常伴发根尖周病变时 ，即使牙髓活力正常 ，但术中或者术后可能影响牙髓血供，应在术前进行完善根管治疗后再行根尖手术，具体步骤如下 。
a) 术前评估与准备：
1) 全面检查：对患者进行口腔检查 ，包括牙齿松动度 、牙龈状况 、牙周袋深度测量 、牙齿叩诊等 。并结合 X 线片或 CBCT 等影像学检查 ，确定撕裂片在根尖 1/3 的位置及根尖周病变的范围和程度;
2) 患者沟通：向患者解释根尖手术的必要性 、过程 、预期效果及可能的风险，并取得患者同意;
3) 器械准备：准备根尖手术所需的器械 ，包括手术刀 、镊子 、刮匙 、高速手机或超声骨刀 、根管充填材料等，并对器械进行清洁和消毒 。
b) 手术过程：
1) 麻醉：根据手术范围和患者的耐受情况，选择合适的局部麻醉方法;
2) 切口设计：在患牙的根尖部位附近设计合适的切口;
3) 翻瓣：使用手术器械将牙龈组织翻开，暴露根尖周围的骨组织;
4) 去除病变组织：使用刮匙等器械去除根尖周围的病变组织 ，包括炎症组织 、肉芽组织等 ;寻找并取出位于根尖 1/3 的撕裂片，根面平整;
5) 根尖切除：使用高速手机或超声骨刀在无菌水冷却下切除根尖部分;注： 通常切除长度为 3 mm 左右，确保切除的根尖部分完整，无残留病变组织 。
6) 根尖倒预备：使用适合直径和弯曲方向的超声工作尖，沿根管走形方向清理根管腔至少 3 mm深度;
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7) 根管倒充填：对根管进行清理和消毒后 ，使用生物相容性较好的根管倒充填材料进行倒充填;充填材料应严密，无空隙，防止细菌再次侵入;
8) 如果骨缺损范围较大，必要时需进行骨替代材料充填，见 7. 5. 3;
9) 缝合：手术结束后，将牙龈组织复位，使用缝合线进行缝合 。
c) 术后护理：
1) 口腔卫生：嘱咐患者使用漱口水含漱 1 周 ，保持口腔清洁 ，轻轻刷牙 ，不应刷到手术区域 ，术区暂缓咬物;
2) 根据患者的情况，(若需要)给予抗生素 、消炎药或止痛药等药物治疗，嘱咐患者按医嘱服用药物，注意药物的副作用 。提醒患者不应食用辛辣 、刺激性食物和过热 、过硬的食物;
3) 复诊：嘱咐患者按医嘱定期复诊，根据复诊情况，确定进一步的治疗或调整治疗方案 。
7. 5. 3 再生性手术
牙骨质撕裂伴骨缺损的患牙，可进行再生治疗，具体步骤如下 。
a) 术前评估与准备：
1) 全面检查：对患者进行口腔检查 ，包括牙齿松动度 、牙龈状况 、牙周袋深度测量等 。并结合
X 线片或 CBCT 等影像学检查，确定牙骨质撕裂位置 、骨缺损的类型 、范围及深度;
2) 美学风险评估：前牙应评估美学风险;
3) 牙髓活力测试：采用温度测试 、电活力测试等方法检查牙髓活力状态;
4) 患 者 沟 通 ：向 患 者 解 释 再 生 性 手 术 的 必 要 性 、过 程 、预 期 效 果 及 可 能 的 风 险 ，并 取 得 患 者同意;
5) 器械准备：准备微创手术器械 ，可根据需要选择骨移植材料 、屏障膜或生物因子等 ，并对器械进行清洁和消毒 。
b) 微创翻瓣手术：
1) 麻醉：根据手术范围和患者的耐受情况，选择合适的局部麻醉方法;
2) 切口设计：在患牙的牙骨质撕裂部位设计合适的切口;
3) 翻瓣：使用手术器械将牙龈组织翻开，暴露病变区域和骨缺损;
4) 清除撕裂片及感染组织：彻底清除位于牙骨质撕裂片和周围的感染组织 。
c) 牙骨质撕裂多伴有骨下缺损(垂直性骨缺损)，治疗时先彻底清除残余撕裂片和感染组织，再根据骨缺损的类型 、深度(垂直向距离)及宽度(水平向距离)选择合适的手术类型及再生性材料：
1) 根据根向骨缺损的深度选择手术类型：浅的根向骨缺损(1 mm~ 2 mm)，无需再生术且骨组织难以再生 ，不进行再生手术 ，仅进行骨修整手术 ;深的根向骨缺损(≥3 mm)，可联合使用骨移植材料 、屏障膜或生物因子进行再生性手术;
2) 根据垂直骨缺损的宽度(距离根面的水平向距离)及骨下缺损类型选择再生性材料：窄的三壁骨下袋(宽度<2 mm)，再生治疗用骨移植材料 、屏障膜或生物因子其中一种即可 ;宽的三壁骨下袋(宽度≥3 mm)和二壁骨下袋 ，需要骨移植材料联合屏障膜或生物因子 ;一壁骨下袋再生效果相对较差，再生手术需要将骨移植材料 、屏障膜和生物因子三者联用 。
注： 前牙美学处理：对美学风险高的患者，应进行术前美学风险评估，必要时采用软组织移植 、冠向复位瓣 、前庭沟切口等 。
d) 术后护理：
1) 口腔卫生：嘱咐患者使用漱口水含漱 1 周 ，保持口腔清洁 ，轻轻刷牙 ，不应刷到手术区域 ，术区暂缓咬物;
2) 根据患者的情况，(若需要)给予抗生素 、消炎药或止痛药等药物治疗，嘱咐患者按医嘱服用药物，注意药物的副作用 。提醒患者不应食用辛辣 、刺激性食物和过热 、过硬的食物;
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3) 复诊：嘱咐患者按医嘱定期复诊，根据复诊情况，确定进一步的治疗或调整治疗方案 。
7. 5. 4 意向性牙再植
撕裂患牙需手术治疗，但患牙所处位置靠近重要血管神经等解剖结构或撕裂片难以完全去除时或全身状况不耐受手术时，应进行意向性牙再植，具体步骤如下 。
a) 术前评估与准备：
1) 全面检查：对患者进行口腔检查 ，包括牙齿松动度 、牙龈状况 、牙周袋深度测量 。并结合 X线片或 CBCT 等影像学检查，确定牙骨质撕裂的具体情况及患牙周围的解剖结构;
2) 患者沟通：患者意向性牙再植的必要性 、过程 、预期效果及可能的风险，并取得患者同意;
3) 器械准备：准备意向性牙再植所需的器械，包括微创拔牙器械 、生理盐水 、无菌纱布 、固定装置等，并对器械进行清洁和消毒 。
b) 拔牙过程：
1) 麻醉：根据患牙的位置和患者的耐受情况，选择合适的局部麻醉方法;
2) 微创拔牙：使用微创拔牙器械，轻柔地将患牙拔出，不应对患牙牙周膜造成进一步的损伤;
3) 处理患牙：将拔出的患牙立即放入生理盐水 、Hanks 液或 pH=7 的 PBS 液中 ，保持其湿润 ;有难以完全去除的撕裂片时，应在体外对患牙进行处理 。
c) 患牙的体外处理：
1) 根面清洁：使用刮治器械去净残余牙石和肉芽组织，操作时注意避开根尖健康的牙周膜;
2) 根管治疗：用湿纱布包裹牙根 ，在体外完成根管治疗(体外操作建议在 15 min 内完成 ，避免牙周膜细胞坏死)。 完成治疗后，使根尖孔完全封闭 。若患牙同时存在根尖感染的情况，需要进行根尖切除术和倒充填术 。
d) 植入过程：
1) 清理牙槽窝：用生理盐水冲洗牙槽窝，去除残留的组织碎片及感染组织;检查牙槽窝的形态和大小，应适合患牙植入;
2) 植入患牙：将处理后的患牙植入牙槽窝中 ，位置应正确 ;同时应使用固定装置对患牙进行固定;
3) 调整咬合：检查患牙的咬合关系，进行适当的调整 。
e) 术后护理：
1) 口腔卫生：嘱咐患者使用漱口水含漱 1 周 ，保持口腔清洁 ，轻轻刷牙 ，不应刷到手术区域 ，术区暂缓咬物;
2) 根据患者的情况，(若需要)给予抗生素 、消炎药或止痛药等药物治疗，嘱咐患者按医嘱服用药物，注意药物的副作用 。提醒患者不应食用辛辣 、刺激性食物和过热 、过硬的食物;
3) 复诊：嘱咐患者按医嘱定期复诊，根据复诊情况，确定进一步的治疗或调整治疗方案 。
7. 5. 5 牙半切术和截根术
牙骨质撕裂累及多根牙，患牙牙根无法保留时，应进行牙半切术或截根术，具体步骤如下 。
a) 术前评估与准备：
1) 全面检查：对患者进行口腔检查 ，包括牙齿松动度 、牙龈状况 、牙周袋深度测量等 。并结合
X 线片或 CBCT 等影像学检查 ，确定牙骨质撕裂累及多根牙的具体情况 ，评估各个牙根的状况及周围骨组织的情况;
2) 患者沟通：向患者解释牙半切术或截根术的必要性 、过程 、预期效果及可能的风险 ，并取得患者同意;
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3) 器械准备：准备牙半切术或截根术的器械，如牙科手机 、拔牙钳 、骨凿 、骨锉 、缝合线等，并对器械进行清洁和消毒 。
b) 手术过程：
1) 麻醉：根据手术范围和患者的耐受情况，选择合适的局部麻醉方法;
2) 切口设计：在患牙周围设计合适的切口;
3) 翻瓣：使用手术器械将牙龈组织翻开，暴露牙根和周围骨组织;
4) 判断牙根状况及选择治疗方式：牙半切术：评估各个牙根状况 ，某些牙根的损伤相对较轻 ，而另一些牙根损伤严重 ，且患牙是后牙承担重要咀嚼功能时 ，应采用牙半切术治疗 。截根术：某个牙根过短 、过细 、弯曲严重或者根管形态复杂，难以进行有效的根管治疗和修复，或者该牙根的牙周支持组织严重受损，牙槽骨吸收明显，难以继续承担咀嚼功能时，应采用截根术治疗;
5) 牙半切术：患牙行完善根管治疗后，用牙科手机或骨凿将患牙分成两部分，保留相对健康的牙根和部分牙冠;切除病变严重的牙根和部分牙冠，保留的部分应正常行使功能;
6) 截根术：余留牙根行完善根管治疗后，用高速手机将病变严重的牙根切除;保留健康的牙根和部分牙冠，不应损伤周围组织;
7) 创面处理：对手术创面进行清理 ，去除残留的病变组织和碎片 ;对牙根断面进行处理 ，如使用高速手机将牙根断面修整光滑 ，并用超声工作尖进行倒预备 ，并用生物相容性良好的材料进行充填，不应刺激周围组织;
8) 缝合：手术结束后，将牙龈组织复位，使用缝合线进行缝合 。
c) 术后护理：
1) 口腔卫生：嘱咐患者使用漱口水含漱 1 周 ，保持口腔清洁 ，轻轻刷牙 ，不应刷到手术区域 ，术区暂缓咬物;
2) 根据患者的情况，(若需要)给予抗生素 、消炎药或止痛药等药物治疗，嘱咐患者按医嘱服用药物，注意药物的副作用 。提醒患者不应食用辛辣 、刺激性食物和过热 、过硬的食物;
3) 复诊：嘱咐患者按医嘱定期复诊，根据复诊情况，确定进一步的治疗或调整治疗方案 。
7. 5. 6 牙拔除术
骨吸收严重 、牙骨质撕裂累及范围广的预后不佳的患牙，应进行牙拔除术，具体步骤如下 。
a) 术前评估与准备：
1) 全面检查：对患者进行口腔检查 ，包括牙齿松动度 、牙龈状况 、牙周袋深度测量等 。并结合
X 线片或 CBCT 等影像学检查 ，确定骨吸收程度 、牙骨质撕裂累及范围及周围骨组织和其他牙齿的情况;
2) 患者沟通：向患者解释拔牙的必要性 、过程 、预期效果及可能的风险，并取得患者同意;
3) 器械准备：准备拔牙的器械，如微创拔牙器械 、超声骨刀 、拔牙钳 、镊子 、无菌纱布等，并对器械进行清洁和消毒 。
b) 拔牙过程：
1) 麻醉：根据手术范围和患者的耐受情况，选择合适的局部麻醉方法;
2) 微创拔牙：使用微创拔牙器械或超声骨刀等器械，分离牙龈与牙齿周围的组织，不应对周围组织造成过多的损伤 。对松动的牙齿，应使用拔牙钳轻轻摇动并拔除;对较为牢固的牙齿，应使用牙挺等器械辅助拔除，不应对周围骨组织造成过大的压力;在拔牙过程中，应保护薄的唇侧骨，不应施加压力导致骨组织损伤 。
c) 伤口处理：拔牙后，用无菌纱布压迫伤口止血;观察伤口出血情况，保证止血效果良好;检查拔牙窝内有残留的牙碎片或其他异物，应及时清理;
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d) 积极干预措施 ：根据患者的具体情况 ，评估进行位点保存术或即刻种植等积极干预措施 。进行位点保存术 ，应在拔牙窝内填入骨移植材料或生物膜等 ;即刻种植 ，应在拔牙后立即植入种植体 ;
e) 术后护理：
1) 口腔卫生：嘱咐患者使用漱口水含漱 1 周 ，保持口腔清洁 ，轻轻刷牙 ，不应刷到手术区域 ，术区暂缓咬物;
2) 根据患者的情况，(若需要)给予抗生素 、消炎药或止痛药等药物治疗，嘱咐患者按医嘱服用药物，注意药物的副作用 。提醒患者不应食用辛辣 、刺激性食物和过热 、过硬的食物;
3) 复诊：嘱咐患者按医嘱定期复诊，根据复诊情况，确定进一步的治疗或调整治疗方案 。
8 牙周复查维护
8. 1 依据患牙病情以及菌斑控制状况确定复查间隔期 。治疗刚结束时 ，1 个月~2 个月复查一次 ，了解疗效保持情况 ;病情稳定后 ，3 个月~6 个月复查一次 。需要检查患牙的菌斑指数 、探诊深度 、牙龈出血指数 、咬合关系 、影像学指标等是否改善：
a) 菌斑指数：量化评估患者口腔卫生维护情况，判断菌斑控制效果;
b) 探诊深度：对比患牙治疗前后牙周探诊深度的变化，判断炎症控制及牙周状态;
c) 牙龈出血指数：评估牙龈炎症活动性;
d) 松动度检查：评估患牙松动度是否改善;
e) 咬合功能评估：检查患牙与对颌牙的咬合接触点 ，排除早接触或咬合干扰 ;评估侧方运动 、前伸运动时的咬合协调性;
f) 影像学检查：利用 X 线片观察牙根完整性 、根尖周低密度影变化 。采用 CBCT(必要时)，从三维角度评估牙骨质撕裂范围是否有新的进展及周围骨缺损修复情况;
g ) 患者主观反馈与依从性：可采用视觉模拟评分(VAS)量化患者对疼痛 、咀嚼不适的主诉 。
8. 2 根据复查发现的问题制订治疗计划并进行牙周维护治疗 ，评估患者刷牙频率 、牙线使用情况 ，针对患者执行口腔卫生措施中存在的问题给予指导 。
9 预后分析
9. 1 预后应从牙骨质撕裂片是否完全去除 、患牙的存留率 、不同位置患牙的治疗效果等方面 ，预测患牙经过治疗后的功能恢复情况 、是否会再次出现问题及对患者口腔健康的长期影响，具体流程如下 。
a) 确定牙骨质撕裂片去除情况：
1) 通过临床检查：观察牙龈颜色 、形态 、质地 ，检查牙周袋深度 、牙齿松动度等 ，判断治疗后的恢复情况;
2) 影像学复查：拍摄 X 线片或 CBCT，对比治疗前后的图像，确定撕裂片是否完全去除及是否有新的撕裂发生，及周围骨组织的修复情况 。
b) 评估患牙存留率，应从以下几点进行评估：
1) 牙骨质撕裂的严重程度：撕裂范围越大 、涉及牙根越多 、伴有严重并发症的患牙 ，存留率可能较低;
2) 患者的口腔卫生状况：良好的口腔卫生习惯降低感染的风险，提高患牙的存留率;
3) 治疗方法的选择：合适的治疗方法能有效去除撕裂片 、控制感染 、促进组织修复 ，提高患牙的存留率;
4) 根据大量牙骨质撕裂病例的治疗数据的分析结果进行预测 。
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c) 评估牙骨质撕裂治愈率，应从以下几点进行分析：
1) 单根牙：处理较为简单，预后较好;
2) 多根牙：评估多根牙不同牙根的损伤程度，判断保留的部分牙根和牙冠是否能维持功能;
3) 不同位置的治愈率分析：根据患牙撕裂片的位置 ，分析不同治疗方法在该位置的治愈率 。例如，对于根尖 1/3 有撕裂片的患牙，进行根尖治疗的效果可能因撕裂片及骨缺损累及范围而有所不同 。
9. 2 通过从牙骨质撕裂片去除情况 、患牙留存率 、患牙位置及治愈率 、撕裂片的具体情况和患者的个体差异等方面考虑，制定个性化的预后方案，提高治愈率，牙骨质撕裂临床诊疗案例见附录 D 。
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附 录 A
(资料性)
牙骨质撕裂的病因及发病机制
A. 1 内部因素
A. 1. 1 牙骨质结构缺陷
A. 1. 1. 1 牙骨质-牙本质界连接区域含有少量胶原纤维 ，但含有大量骨涎蛋白和骨桥蛋白 ，可能会干扰界面连续性，导致牙骨质与牙本质的连接弱于牙骨质与牙周膜纤维的连接 。
A. 1. 1. 2 牙齿建(牙合)后形成的继发性牙骨质中 ，有细胞牙骨质因含有细胞成分 ，参与代谢与修复活动，其结构相较于无细胞牙骨质更为坚韧，且有细胞牙骨质和无细胞牙骨质的交界处因厚度 、矿化程度的突然变化导致应力集中，易成为牙骨质撕裂起始点 。
A. 1. 2 疾病
发育不良或再生障碍性贫血等特殊系统性疾病可能导致牙骨质撕裂 。这些疾病可能会造成牙骨质细胞功能障碍，固有纤维形成受限，导致增厚的有细胞牙骨质出现层状裂缝的风险增加 。
A. 2 外部因素
A. 2. 1 突发应力
外部因素主要与咬合创伤导致的反复应力或外伤导致的突发应力有关，影响如下：
a) 应力集中会导致牙骨质在牙骨质牙本质界或牙骨质内部等薄弱区发生撕裂，在咬合应力下会继续发生撕裂;
b) 牙骨质撕裂形成 ，撕裂片在功能性咬合负荷下会对周围组织造成局部机械刺激 ，导致持续性低水平炎症;
c) 随着炎症进展 ，骨缺损向四周扩展 ，撕裂的牙骨质与口腔环境交通 ，形成牙周袋或瘘管 ，导致菌斑积聚和滞留，加剧牙周或根尖周组织破坏 。
注： 微生物病原体持续侵入暴露的牙本质小管 、副根管或侧支根管 ，可能引起牙髓的炎症 。有研究者认为位于根尖的牙骨质撕裂引起的根尖周围炎症若不与口腔环境交通 ，会持续为无菌炎症状态 ，伴有原发性根管感染的情况除外 。
A. 2. 2 年龄
牙骨质撕裂多发于 60 岁以上人群 。
A. 2. 3 性别
牙骨质撕裂多发于男性 。
A. 2. 4 牙齿类型
A. 2. 4. 1 早期研究表明牙骨质撕裂好发于单根牙 ，尤其是切牙 。但近期有研究得出了相反的结论 ，结
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果表明牙骨质撕裂好发于磨牙，尤其是上颌磨牙的腭根和下颌磨牙的近中根 。
A. 2. 4. 2 牙骨质撕裂多发于根中和根尖 1/3，其中，上切牙多发于根中 1/3，下切牙多发于根尖 1/3，前磨牙多发于根尖 1/3。
A. 2. 5 咬合创伤或咬合力过大
A. 2. 5. 1 咬合创伤分为原发性创伤和继发性创伤 。
A. 2. 5. 2 原发性创伤为异常的咬合力作用于健康牙周组织产生的损伤，包括夜磨牙 、叩齿 、对颌牙存在修复体 、严重的磨耗和修复体的基牙等 。
A. 2. 5. 3 继发性创伤为正常或异常的力作用于牙周支持组织减少的患牙 ，进而造成牙周组织的损伤 ，多见于牙周炎患者，可导致牙齿移位 、松动度增加 、影像学上牙周膜影像增宽 。
A. 2. 5. 4 组织学上 ，受咬合创伤影响的牙齿在邻近牙周组织内表现出明显的张力侧和压力侧 。在压力侧 ，可能会导致血管形成 、通透性增加 、牙周韧带透明化 、坏死 、出血 、血栓形成 、骨吸收等 ，也可能会发生牙根吸收和牙骨质撕裂 。在张力侧，可能会导致牙周韧带纤维伸长和牙槽骨 、牙骨质的增生 。
A. 2. 6 牙齿外伤和拔牙史
A. 2. 6. 1 牙齿外伤史可能是牙骨质撕裂的危险因素之一 。
A. 2. 6. 2 邻 牙 拔 除 术 中 以 患 牙 为 支 点 对 牙 周 组 织 造 成 的 直 接 损 伤 也 可 能 是 牙 骨 质 撕 裂 的 危 险 因 素之一 。
A. 2. 7 牙周炎症和治疗史
A. 2. 7. 1 牙周炎时，在龈下菌斑环境中，再矿化的牙骨质较薄弱 。
A. 2. 7. 2 牙周炎基础治疗过程中 ，龈下刮治等操作可能会对牙骨质表面形成机械性损伤 ，特别是不正确的操作可能会降低牙骨质的强度 。
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附 录 B
(资料性)
牙骨质撕裂的影像学表现
B. 1 影像学评估是诊断牙骨质撕裂 、制定治疗计划和预后判断等的重要依据 。
B. 2 受累根面附近出现的“针刺状 ”“片状”(即细小 、尖锐和垂直的碎片)不透射影像是牙骨质撕裂的典型 X 线表现，见图 B . 1。
B. 3 牙骨质撕裂片常伴有周围牙槽骨吸收，透射影像可累及牙槽嵴顶和根尖 。
B. 4 传统的 X 线采用双平面成像技术 ，对三维物体的观察有局限性 ，不能发现位于牙根唇(颊)舌(腭)侧的牙骨质撕裂 。
B. 5 根尖片投照技术可作为传统的 X 线辅助技术 ，怀疑患牙存在牙骨质撕裂时 ，可采用 CBCT 的检查方式，提高牙骨质撕裂的检出率，并能从三维视角观察牙骨质撕裂的位置及范围，检测牙根轮廓及厚度的不 规 则 变 化 及 骨 缺 损 的 低 密 度 透 射 影 范 围 。牙 骨 质 撕 裂 的 X 线 影 像 见 图 B . 1 。牙 骨 质 撕 裂 的 X 线 及CBCT 影像见图 B . 2。
标引序号说明：
A——21 牙远中 、22 牙近中根面片状高密度影，部分从牙根表面分离;
B——11 牙近中根面累及根长 2/3 的针片状高密度影部分从牙根表面分离，周围可见骨下缺损; C——14 牙远中邻面根中 1/3 处，高密度影累及牙本质，部分从牙根表面分离 。
图 B. 1 牙骨质撕裂的 X 线影像
标引序号说明：
A——41 牙根尖低密度影，远中根尖处不规则高密度影;
B——CBCT 轴位(横断面)，根周大面积低密度影 ，针片状高密度影从远中邻面分离(黑色箭头)，白色箭头表示正常的牙槽骨;
C——CBCT 冠 状 位 ，根 周 大 面 积 低 密 度 影 ，针 片 状 高 密 度 影 从 远 中 邻 面 分 离(黑 色 箭 头)，白 色 箭 头 表 示 正 常 的 牙槽骨 。
图 B. 2 牙骨质撕裂的 X 线及 CBCT 影像
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附 录 C
(资料性)
牙骨质撕裂的组织病理学表现
牙骨质撕裂的组织病理学表现包括但不限于以下内容 。
a) 牙骨质撕裂片包含有细胞和(或)无细胞牙骨质 ，表现为陷窝内存在或不存在牙骨质细胞 ，偶有撕裂片包含部分牙本质 。撕裂片可嵌在或附着在牙周组织或结缔组织纤维上，龈下刮治或手术中取出的撕裂片常粘附有部分软组织，其中 92. 3% 为肉芽组织，7. 7% 为囊肿 。
b) 骨破坏时 ，表现为皮质骨的局限性破坏以及松质骨周围有淋巴细胞浸润 ，偶有中性粒细胞和浆细胞 。
c) 累及牙本质的撕裂片称为牙骨质- 牙本质撕裂 ，该类型造成的牙体组织损伤较大 、较少见 ，且患牙常不可保留 。
d) 牙骨质撕裂的组织病理学表现图见图 C . 1。
注： 白色箭头区域是牙骨质，黑色箭头区域是撕裂牙骨质夹杂的纤维组织 。
图 C. 1 牙骨质撕裂的组织病理学表现图
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附 录 D
(资料性)
牙骨质撕裂临床诊疗案例
D. 1 基本资料
刘某，男，62 岁，以“右上前牙牙龈肿痛不适 3 年 ”为主诉就诊 。其右上前牙牙龈近 3 年来反复肿胀溢脓，曾于外院接受“洁牙 ”治疗，自觉无明显改善 。患者吸烟 40 余年，每日约 10 支 。喜食较硬食物 。有高血压病史，自述服药控制血压在 130/90 mmHg，否认糖尿病等其他系统疾病病史，否认药物过敏史和牙周炎家族史。
D. 2 检查
初步检查结果如下：
a) 口腔卫生较差，全口多颗牙存在牙龈退缩和附着丧失，部分牙齿表面可见烟斑;
b) 11 牙唇侧可见牙龈红肿，扪诊不适伴有少量脓液溢出，近中探诊深度约 13 mm，见图 D. 1 中 A，其余位置未见明显深牙周袋，无明显松动，牙髓电活力检查结果显示，该牙与正常对照牙的情况一致;
c) 经咬合检查可见 11 牙存在正中早接触，见图 D . 1 中 C 和前伸咬合干扰，见图 D . 1 中 E;
d) 根尖 X 线片显示 ，11 牙近中根面可见一疑似牙骨质片状高密度影像自牙根表面剥脱 ，相对应牙槽骨有大面积低密度影像，见图 D . 1 中 B 。
标引序号说明：
A——前牙口内照片显示 11 牙近中唇侧牙周探诊深度为13 mm;
B——根尖 X 线片可见 11 牙近中有疑似牙骨质片状高密度影像自牙根表面剥脱;
C——正中咬合显示 11 牙存在咬合高点;
D——咬合调整去除 11 牙正中咬合高点后;
E——前伸咬合显示 11 牙存在前伸咬合干扰;
F——咬合调整去除 11 牙前伸咬合干扰后 。
图 D. 1 11 牙牙骨质撕裂患者初诊根尖 X 线片及患牙口内照片
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D. 3 诊断
在诊断时鉴别牙骨质撕裂与牙根纵裂的要点如下 。
a) 11 牙牙骨质撕裂的诊断要点：牙骨质撕裂(见表 D . 1)常见于 60 岁以上男性患者 ，好发于前牙 ，牙髓活力测试多无明显异常，撕裂多发生于牙根的近远中面，存在深且孤立的牙周袋，伴有牙周骨质破坏和牙龈脓肿;
b) 牙根纵裂(见表 D . 1)的诊断要点：多发生于磨牙 ，以根管治疗后的牙齿居多 ，裂纹多为颊舌向 。纵裂多发生于牙根且平行于牙长轴 ，由根尖向冠方的纵向裂纹 ，通常纵裂限于龈下时无法通过直接观察发现，需要借助 X 线片 。X 线片上通常显示为根尖部至根管口出现长度不等的直线状均匀增宽，晚期可见裂片的分离移位 。
表 D. 1 牙骨质撕裂与牙根纵裂的鉴别诊断要点
D. 4 治疗
D. 4. 1 牙周基础治疗
阿替卡因肾上腺素注射液 1. 7 mL 局麻下行 11 牙龈下刮治 ，刮除部分牙骨质撕裂片及大量肉芽组织 ，剩余撕裂片及感染组织由于位置较深 ，需进一步通过牙周手术去除 。对 11 牙进行咬合调整 ，以解除11 牙的正中咬合高点(见图 D . 1 中 D)和前伸咬合干扰(见图 D . 1 中 F)。
D. 4. 2 牙周手术治疗
由于撕裂牙骨质位置近根尖处，且探诊深度为 13 mm，缺损区为口小底大，无法通过基础治疗彻底刮除撕裂牙骨质片，因此，在牙周基础治疗后 2 周，待 11 牙炎症初步控制后，行 11 牙牙周手术治疗 。在阿替卡因肾上腺素注射液 1. 7 mL 局麻下 ，对 12 牙~22 牙行沟内切口翻起全厚瓣(见图 D . 2 中 A)，可见 11 牙近中大面积骨缺损 ，直视下彻底清创(见图 D . 2 中 B)，刮除牙骨质撕裂片(见图 D . 2 中 C)及肉芽组织 ，探查发现腭侧骨板尚未穿通 ，于骨缺损区放置 0 . 25 g 骨粉(见图 D . 2 中 D)，修整胶原膜以覆盖骨缺损区域及其外 3 mm(见图 D . 2 中 E)，修整龈瓣 ，5-0 不可吸收缝线复位缝合(见图 D . 2 中 F)，纱布块压迫术区止血，刮除的撕裂片送病理科检验 。
术后预防性应用抗生素甲硝唑和阿莫西林 3 d，复方氯己定漱口液含漱 1 周 ，每日 2 次 ，每次 10 mL 。术后两周拆线 。
病理结果显示术中刮出的牙片为牙骨质片(见图 D . 2 中 G 、H 、I)，确诊为 11 牙牙骨质撕裂 。
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标引序号说明：
A ——简化保留龈乳头切口;
B ——11 牙近中大面积骨缺损，去净骨缺损区域的肉芽组织;
C ——术中刮出的牙骨质撕裂片;
D ——置入 Bio-oss 骨粉充填骨缺损;
E ——置入海奥 C 膜覆盖骨缺损区域并延伸超过3 mm;
F ——缝合关闭手术创口;
G、H、I——病理切片 HE 染色结果 。
注： 其中黑色箭头指示牙周膜，白色箭头指示无细胞牙骨质 。
图 D. 2 牙周再生手术过程及病理照片
D. 5 复查
术后 2 周复诊可见术区软组织愈合良好，口腔卫生良好，局部无红肿等炎症表现，未见生物屏障膜暴露(见图 D . 3 中 A)，根尖 X 线片显示 11 牙近中缺损高密度充填物位置良好(见图 D . 3 中 E)。
标引序号说明：
A、E——术后 2 周的口内照片和根尖 X 线片;
B、F——术后 3 个月的口内照片和根尖 X 线片;
C、G——术后 6 个月的口内照片和根尖 X 线片;
D、H——术后 12 个月的口内照片和根尖 X 线片 。
注： 其中白色箭头指示术前牙骨质撕裂伴骨缺损区域 。
图 D. 3 11 牙术后随访口内照片和根尖 X 线片
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术后 3 个月 、6 个月 、12 个月复查，牙周探诊结果(见表 D . 2)显示 11 牙近中牙周探诊深度恢复至3 mm以内并且相对比较稳定 。局部口内照片和根尖 X 线片检查均提示术后 3 个月(见图 D. 3 中 B 和 F)、6 个月(见图 D . 3 中 C 和 G)、12 个月(见图 D . 3 中 D 和 H)牙周健康且稳定 。
表 D. 2 11 牙、21 牙局部区域牙周探诊深度记录
