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T/SZS 4129-2026 消除母婴传播门诊建设和管理规范

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语言：中文版
格式： PDF文档
类别：团体标准规范

关键词：门诊消除传播母婴管理

资源简介

　　ICS 11.020 CCS C 50

　　团体标准

　　T/SZS 4129—2026

　　消除母婴传播门诊建设和管理规范

　　Specificat ion for the construct ion and management of e l iminat ion of mother-to-chi ld transmiss ion c l in ic

　　2026 - 01 - 12 发布 2026 - 01 - 12 实施

　　深圳市深圳标准促进会发布

　　T/SZS 4129—2026

　　前言

　　本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

　　本文件由深圳市卫生健康委员会提出。

　　本文件由深圳市深圳标准促进会归口。

　　本文件起草单位：深圳市宝安区妇幼保健院、深圳市卫生健康委员会、深圳市宝安区卫生健康局、深圳市标准技术研究院。

　　本文件主要起草人：朱元方、宋晓红、幸思忠、韩静、张铨富、王维、杨文君、孙波、陈佳虹、麦炜桢、刘博、吕鼎言、罗雅丽、卢梦、刘彬彬、李睿、孟利平、司徒嘉琳、黄晓莉。

　　T/SZS 4129—2026

　　消除母婴传播门诊建设和管理规范

　　1 范围

　　本文件规定了消除母婴传播门诊的建设和管理要求。

　　本文件适用于指导深圳市辖区内提供助产技术服务的医疗卫生机构(以下简称“助产机构 ”)开展消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播门诊建设和管理工作，其他母婴传播疾病参照执行。

　　2 规范性引用文件

　　下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

　　GB 15982 医院消毒卫生标准

　　GB 50016 建筑设计防火规范

　　GB 55037 建筑防火通用规范

　　WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范

　　3 术语和定义

　　下列术语和定义适用于本文件。

　　3.1

　　消除母婴传播门诊 elimination of mother-to-child transmission clinic

　　整合“感染干预 ”和“常规产检服务 ”，为感染艾滋病、梅毒和乙肝的孕产妇提供咨询、检测、评估、治疗、干预、产检和随访等一站式全流程服务的设立在助产机构内的产科亚专科门诊。

　　4 总则

　　4.1 科学整合

　　有效整合孕期感染管理和常规产检服务，优化就诊流程，避免感染孕产妇在多个机构和科室间重复就诊，提升其满意度与依从性。

　　4.2 人文关怀

　　将强化隐私保护、营造无歧视环境等理念融入消除母婴传播门诊(以下简称“E 门诊 ”)建设和管理中，关注感染孕产妇的心理健康，及时提供心理支持、适宜帮扶等服务。

　　4.3 一致服务

　　统一运作模式，确保感染孕产妇在任一 E 门诊就诊时，均可获得一致性及连续性的服务。

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　　5 建设

　　5.1 场地

　　5.1.1 应在取得《母婴保健技术服务执业许可证》的助产机构产科门诊设立，E 门诊可配备专用的房间，且房间面积不宜小于 16 m²。

　　5.1.2 应做到一人一诊室，室外设置候诊区，室内设置问诊区及检查区。

　　5.1.3 门牌应具有“E 门诊 ”的标识。

　　5.1.4 室内地面硬化，光线明亮、通风良好、清洁卫生，符合 GB 15982 及 WS/T 512 的要求。

　　5.1.5 消防应符合 GB 50016 及 GB 55037 的规定。

　　5.2 人员

　　5.2.1 应至少配备 1 名妇产科医师，根据门诊业务量可增加其他需要的人员，如护士、公卫医师等。

　　5.2.2 由经培训(或带教)合格的妇产科医师出诊，宜固定人员，尽量减少人员轮换。

　　5.2.3 出诊的妇产科医师应具有相应执业资格，职称为中级及以上。

　　5.2.4 应定期对妇产科医师进行培训，培训内容至少包括孕期感染诊疗技能及相关管理能力。

　　5.2.5 根据门诊业务量安排妇产科医师出诊，出诊模式可分为：

　　——业务量充足：采取专职制，固定妇产科医师每天(每周 5 天及以上)出诊;

　　——业务量不足，可采取以下两种模式：

　　. 间隔出诊，如每逢周一、周三及周五出诊;

　　. 每天出诊，整合其他高危门诊管理病种。

　　5.3 设施配置

　　5.3.1 基本要求

　　5.3.1.1 应将各项工作制度及服务流程上墙，并做到定期更新。

　　5.3.1.2 应配置符合节能环保要求的通风设备及室内照明。

　　5.3.2 候诊区

　　5.3.2.1 应配备候诊座椅、饮水设施及宣传资料。

　　5.3.2.2 有条件的助产机构可配置分诊叫号系统。

　　5.3.3 问诊区

　　5.3.3.1 应配备基础的办公设备，包括但不限于书桌、座椅、电脑、固定电话、打印机。

　　5.3.3.2 应配备手卫生用品、紫外线消毒灯等消毒设施。

　　5.3.3.3 应配备体温计、听诊器、压舌板、诊疗床等诊察设施。

　　5.3.4 检查区

　　应配备正常产检医疗物资、一次性产检纸垫、消毒品和流动水洗手槽池等。

　　5.4 信息化

　　5.4.1 应依托本助产机构的服务信息系统(以下简称“服务系统 ”)，整合相关数据信息，通过对接市级妇幼保健管理信息系统及国家预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播管理信息系统，实现数据上报及录入。

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　　注：服务系统模块包括但不限于医院信息系统(HIS)、实验室信息系统(LIS)。HIS中设有医嘱模块，结合本地区经费方案，针对性设置服务医嘱，包括药品和检验医嘱;HIS中设有门诊专科病历模块，记录内容包括感染史、治疗史、检测情况、治疗情况及知情同意书等。

　　5.4.2 服务系统应具备数据采集、质量控制、统计与报表等基本功能，功能搭建可参考 WS/T 526 的相关要求，通过功能整合为感染孕产妇个案全流程管理提供技术支持。

　　6 管理

　　6.1 基础要求

　　6.1.1 制度管理

　　应遵照 E 门诊 SOP 制度，明确艾滋病、梅毒和乙肝相关健康教育、筛查检测、拒检管理、结果反馈、知情告知、分诊引导、评估干预、咨询指导、追踪管理和常规产检等环节责任主体和技术要点，并配合助产机构完成各环节管理及全流程服务。

　　注：SOP 的英文全称为 Standard Operating Procedure，即标准作业程序，将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用于指导和规范日常的工作。

　　6.1.2 培训管理

　　E 门诊负责管理、临床、信息、人文关怀等工作的人员应接受培训，并配合助产机构建立长效培训机制，健全专家队伍，增强师资力量。

　　6.1.3 应急管理

　　6.1.3.1 应遵照标准预防原则，采取各项防护措施，执行有关消毒隔离制度，落实职业暴露应急预案，最大限度避免医源性感染和职业暴露风险。

　　6.1.3.2 应落实突发公共卫生事件应急预案，发生突发公共卫生事件后，按照突发公共卫生事件处理程序要求及时处理，保障公众身心健康与生命安全。

　　6.1.4 数据管理

　　6.1.4.1 E 门诊工作人员应与助产机构签订市级妇幼保健管理信息系统相关的安全保密协议书，做好信息安全与保密管理，具体管理要求见《深圳市妇幼保健管理信息系统用户管理制度》。

　　6.1.4.2 E 门诊工作人员应按以下要求做好感染孕产妇个案信息数据的收集及录入：

　　——填报艾滋病感染妇女及所生儿童个案登记卡、梅毒感染孕产妇及所生婴儿个案登记卡及乙肝感染孕产妇及所生新生儿个案登记卡，具体模版见附录 A;

　　——根据上级卫生健康行政主管部门的要求将感染孕产妇个案信息数据录入市级妇幼保健管理信息系统及国家预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播管理信息系统。

　　注：感染孕产妇个案信息数据与个案登记卡内容一致。

　　6.1.4.3 E 门诊工作人员应配合助产机构做好数据收集、录入、质控及其他调研、科研等临时性工作。

　　6.1.5 档案管理

　　6.1.5.1 应建立感染孕产妇门诊档案记录，记录文件包括但不限于：

　　——个案登记卡(见 6.1.4.2);

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　　——知情同意书/告知书及注意事项：选择妊娠结局知情同意书、消除人类免疫缺陷病毒(HIV)母婴传播药物服用知情同意书、梅毒母婴阻断免费项目知情告知书、配偶梅毒检测知情告知书、青霉素注射注意事项，相关文件模板见附录B;

　　——产科病历。

　　6.1.5.2 文件应保持清晰，便于识别和检索。E 门诊宜根据上级卫生健康行政主管部门的规定明确各类文件的标识、贮存、保护、检索、保存期限和处置要求。

　　6.1.5.3 纸质版档案应专柜管理，有条件的 E 门诊可建立电子档案系统，对档案数据进行加密保存并定期备份，非 E 门诊档案管理工作人员不应访问或操作相关档案。

　　6.2 服务

　　6.2.1 服务内容

　　E门诊为感染孕产妇及其配偶/性伴提供以下服务：

　　a) 为感染孕产妇及其配偶/性伴提供生育指引、家庭内防护等健康教育服务;

　　b) 为感染孕产妇提供常规产检服务;

　　c) 为 HIV 初筛有反应或梅毒筛查结果异常的孕产妇提供确证或确诊检测;

　　d) 为 HIV 或梅毒感染孕产妇的配偶/性伴提供咨询检测;

　　e) 将 HIV 感染孕产妇转诊至具备抗病毒治疗能力的定点医疗机构接受治疗，并与其做好信息对接;

　　f) 指导 HIV 感染孕产妇领取婴儿抗病毒药物和人工喂养奶粉;

　　g) 为梅毒感染孕产妇提供抗梅毒治疗;

　　h) 为治疗后的梅毒感染孕产妇每月提供一次非梅毒螺旋体血清试验定量检测直至分娩;

　　i) 为乙肝感染孕产妇提供乙肝病毒载量测定;

　　j) 为乙肝感染孕产妇提供抗病毒治疗;

　　k) 权益保障服务：关注感染孕产妇的隐私保护、知情同意权等内容，提供心理支持、关怀救助等服务，支持其他医疗机构及社会组织等提供适宜帮扶。

　　注：E门诊提供的免费服务包括6.2.1中的d)～i)。

　　6.2.2 服务流程

　　6.2.2.1 服务流程图

　　E门诊服务流程图见图1。

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　　图 1 E 门诊服务流程图

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　　6.2.2.2 初筛检测及建册

　　当孕产妇初次前往助产机构产科门诊建册，妇产科医师为其开具免费艾滋病、梅毒和乙肝检测医嘱，孕产妇按产科门诊要求完成相关检测，并建册。若孕产妇完成检测且HIV、梅毒初筛结果为阴性，乙肝表面抗原阴性，后续可预约产科门诊进行常规产检。若孕产妇出示由疾病预防控制机构出具的 HIV 确证阳性检测结果，或由其他医疗机构出具的梅毒确诊阳性、乙肝表面抗原阳性的检测结果，妇产科医师将其转介至 E 门诊就诊。

　　6.2.2.3 拒检登记

　　建册室人员在为孕产妇建册时，审核孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测情况，如发现孕产妇未进行检测，应再次针对性进行宣教和指导，如孕产妇拒绝检测，则要求其进行拒检登记和签字。完成上述流程后，孕产妇方可预约产科门诊进行常规产检。

　　6.2.2.4 异常告知

　　当孕产妇的检测结果为HIV初筛有反应待确证、梅毒筛查结果异常或确诊阳性、乙肝表面抗原阳性时，医务人员应以电话或短信等形式告知其结果异常及E门诊预约方式，并建议其前往E门诊就诊。

　　6.2.2.5 异常分诊

　　助产机构将HIV初筛有反应待确证、梅毒筛查结果异常或确诊阳性、乙肝表面抗原阳性的孕产妇分诊至E门诊。由E门诊妇产科医师提供相应咨询、后续确证或确诊检测、指导和干预等服务。

　　6.2.2.6 检测评估

　　6.2.2.6.1 当 HIV 初筛有反应待确证及梅毒筛查结果异常的孕产妇首次到 E 门诊就诊时，E 门诊妇产科医师应为其提供确证或确诊检测服务。

　　6.2.2.6.2 经检测，若孕产妇 HIV 确证或梅毒确诊结果为阳性，医务人员应以电话或短信等形式告知其结果异常，并建议其再次预约 E 门诊就诊。若孕产妇 HIV 确证或梅毒确诊结果为阴性，经评估排除感染，孕产妇后续可预约产科门诊进行常规产检。

　　6.2.2.7 咨询指导

　　6.2.2.7.1 感染孕产妇到 E 门诊就诊时，E 门诊妇产科医师应重点关注其语言、情绪等方面的异常表现，可提供心理支持和指导，减轻感染孕产妇焦虑、抑郁等负面情绪。

　　6.2.2.7.2 在问诊过程中，E 门诊妇产科医师应及时解答感染孕产妇的疑问，并适时提供健康教育与指导，具体内容包括但不限于：

　　——疾病传播途径;

　　——预防母婴传播的方法及干预效果;

　　——产检及免费检测服务;

　　——疾病治疗、干预及随访服务。

　　6.2.2.8 感染干预

　　6.2.2.8.1 感染孕产妇每次就诊时，由 E 门诊妇产科医师为其提供一对一的“一站式 ”全程治疗服务。

　　6.2.2.8.2 在与感染孕产妇充分沟通并获得知情同意后，E 门诊妇产科医师为感染孕产妇提供 6.2.1中的 e)～l)服务。

　　6.2.2.8.3 对于病情无法处理或按规定需转诊的感染孕产妇，E 门诊妇产科医师在为其提供感染干预

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　　服务的同时，应将其转介至相应科室或转诊至其他医疗机构处理。例如，感染孕产妇发生妊娠期合并肝炎，同时转介至内科或感染科，或转诊至综合医院进行诊疗;HIV 感染孕产妇转诊至定点抗病毒医疗机构接受治疗时，可选择在 E 门诊进行常规产检。

　　6.2.2.9 常规产检

　　E 门诊妇产科医师应为感染孕产妇提供问诊、检测、孕期保健与健康教育等服务，并按照附录 C 评估孕产妇孕期高危因素，根据评估结果进行诊断、治疗、干预、会诊及转诊。

　　6.2.2.10 追踪随访

　　6.2.2.10.1 E 门诊妇产科医师或随访业务科室人员应定期开展感染孕产妇的追踪随访工作，直至感染孕产妇完成分娩。

　　6.2.2.10.2 按照随访责任主体，随访方式可分为以下两种：

　　——线上随访：一般由随访业务科室人员通过电话、即时聊天软件等开展相关工作;

　　——线下随访：感染孕产妇到 E 门诊接受感染干预及常规产检服务时，一般由 E 门诊妇产科医师开展相关工作。

　　6.2.2.10.3 随访工作的内容包括但不限于：

　　——了解感染孕产妇在药物使用、病毒载量定期检测，疾病治疗等方面的情况;

　　——填报消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目相关报告卡、登记卡、随访卡等。

　　6.3 评价及改进

　　6.3.1 E 门诊应接受助产机构的考核，考核内容包括但不限于：

　　——质量控制：包括医疗质量、服务质量、管理质量、患者满意度等;

　　——量化指标：E 门诊关键评估指标可参考附录 D。

　　6.3.2 E 门诊应配合助产机构接受上级主管部门的督导和评价，并按照督导反馈意见及时整改，根据评价情况进行持续改进。

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　　附录 A

　　(资料性)

　　个案登记卡模板

　　艾滋病感染妇女及所生儿童个案登记卡、梅毒感染孕产妇及所生婴儿个案登记卡、乙肝感染孕产妇及所生新生儿个案登记卡分别见表 A.1～表 A.3。

　　表 A.1 艾滋病感染妇女及所生儿童个案登记卡(保密)

　　孕产妇编号：儿童编号：

　　省(自治区、市) 县(市、区)

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　　表 A.1 艾滋病感染妇女及所生儿童个案登记卡(保密)(续)

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　　表 A.1 艾滋病感染妇女及所生儿童个案登记卡(保密)(续)

　　T/SZS 4129—2026

　　表 A.1 艾滋病感染妇女及所生儿童个案登记卡(保密)(续)

　　T/SZS 4129—2026

　　表 A.1 艾滋病感染妇女及所生儿童个案登记卡(保密)(续)

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　　表 A.1 艾滋病感染妇女及所生儿童个案登记卡(保密)(续)

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　　表 A.2 梅毒感染孕产妇及所生婴儿个案登记卡(保密)

　　孕产妇编号：儿童编号：

　　省(自治区、市) 县(市、区)

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