T/GXAS 1072-2025 脑卒中运动障碍康复护理规范

　　GXAS

　　团 体 标 准

　　T/GXAS 1072—2025

　　脑卒中运动障碍康复护理规范

　　Nursing specification of rehabilitation for stroke patients with

　　motor dysfunction

　　2025 - 07 - 25 发布 2025 - 07 - 31 实施

　　广西标准化协会 发 布

　　前 言

　　本文件参照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

　　请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

　　本文件由广西壮族自治区江滨医院提出并宣贯。

　　本文件由广西标准化协会归口。

　　本文件起草单位：广西壮族自治区江滨医院、右江民族医学院附属医院、广西壮族自治区工人医院、柳州市工人医院、贵港市人民医院、梧州市工人医院、钦州市第一人民医院、南宁市中医医院。

　　本文件主要起草人：张琰、叶真凤、周雅英、赵先旺、何丽、韦志慧、谢思莹、曾春香、何彤薇、张月、何翡翠、王建源、章亿香、廖寒、班志娟、龙巧红、陈美琼、唐艳红、莫选、姚喜、韦红、蒋雪春。

　　脑卒中运动障碍康复护理规范

　　1 范围

　　本文件界定了脑卒中运动障碍康复护理涉及的术语和定义及缩略语，确立了脑卒中运动障碍康复护理的护理原则，规定了脑卒中运动障碍康复护理的适用对象、基本要求、护理评估、护理实施、常见并发症预防、护理评价、应急预案及处理流程的要求。

　　本文件适用于各级医疗机构、康复治疗中心、医养结合机构等开展脑卒中运动功能障碍康复护理服务。

　　2 规范性引用文件

　　下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

　　GB 15982 医院消毒卫生标准

　　GB 24436 康复训练器械 安全通用要求

　　3 术语和定义

　　下列术语和定义适用于本文件。

　　3. 1

　　脑卒中 storke

　　脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病。可分为两大类，即缺血性脑卒中和出血性脑卒中，包括脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑血管痉挛等。

　　[来源：WS/T 558—2017，2.1]

　　3. 2

　　运动障碍 motor dysfunction

　　即运动功能障碍，随意运动兴奋、抑制或不能由意志控制的现象，常见于神经系统疾病、精神障碍、外伤等。

　　3. 3

　　康复护理 rehabilitation care

　　在总体康复医疗计划下，围绕最大限度地恢复功能、减轻残障的全面康复目标，通过功能训练，采用与日常生活活动密切相关的运动、作业和语言等康复治疗方法，帮助残疾者提高自理能力的护理过程。

　　4 缩略语

　　下列缩略语适用于本文件。

　　ADL： 日常生活活动能力(Activities of Daily Living)

　　GAD-7：广泛性焦虑障碍量表(Generalized Anxiety Disorder 7-item Scale)

　　MMSE：简易精神状态检查量表(Mini-Mental State Examination)

　　MoCA：蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment)

　　PHQ-9：抑郁症筛查量表(Patient Health Questionnaire-9)

　　5 适用对象

　　脑卒中后偏瘫、四肢瘫且经急性期规范治疗，生命体征平稳，神经病学症状不再发展后48 h的患者。

　　6 基本要求

　　6. 1 护理人员

　　应具备脑卒中康复护理知识，能为脑卒中患者评估日常生活能力及运动功能障碍等，并指导康复护理训练，定期接受脑卒中康复护理知识培训。

　　6. 2 环境

　　6.2.1 训练及活动区域光线充足，地板应做防滑处理。

　　6.2.2 室内温度应适宜，空气保持流通，每日消毒并符合 GB 15982 的规定。

　　6.2.3 患者活动场地的物品应摆放合理，无棱角，或有防撞角保护。

　　6.2.4 宜进行无障碍化设置，减少不必要的物品及设施。

　　6. 3 设施设备

　　应配备手杖、助行架、腋杖、轮椅等常用康复护理训练设施设备及相应的应急设施设备，并由专人管理，定期检查维护，保持性能完好;康复护理训练器械应符合GB 24436的要求。

　　6. 4 操作安全

　　6.4.1 应保护患者，保持患者在视线范围内。

　　6.4.2 对患者进行肢体及关节活动度康复训练时，应注意手法和力度。

　　6.4.3 应按照使用说明进行设施设备的操作。

　　6.4.4 护理时，护理人员应注意自我保护。

　　7 护理原则

　　7. 1 宜早进行，患者生命体征平稳、病情稳定，即可开始康复护理。

　　7. 2 根据 Brunnstrom 分期进行康复护理训练与指导。

　　7. 3 循序渐进，并鼓励患者和家属主动参与。

　　7,4 患侧与健侧同时兼顾，重视患侧功能的恢复，预防或减少并发症及继发损害的发生，同时保持健侧肢体良好的功能状态。

　　7.5 抑制痉挛、联合反应，打破共同运动模式。

　　注1：痉挛：由上运动神经元损害之后的运动感觉控制障碍导致的，各种间歇或持续的非自主的肌肉活动。

　　注2：联合反应：偏瘫患者在进行健侧肢体的抗阻力收缩运动时，其兴奋可以波及患侧而引起患侧肢体相应部位的反射性肌张力增高。

　　注3：共同运动模式：脑组织损伤后出现的一种肢体异常活动，表现为患侧肢体某一关节进行主动运动时，会引发相邻的关节甚至同一肢体的所有关节出现不可控制的运动，并形成特有的活动模式。

　　8 护理评估

　　8. 1 评估时机

　　在患者入院后康复护理训练前、住院期间康复护理训练中及出院前康复护理训练结束后进行评估。

　　8. 2 评估内容

　　主要包括但不限于以下内容：

　　a) 运动功能评定，包括 Brunnstrom 运动功能评定(见附录 A)、肌力评定(见附录 B)、肌张力评定(见附录 C)、关节活动度评估(见附录 D);

　　b) 平衡功能评估(见附录 E)，包括坐位、站位的三级平衡功能;

　　c) 认知功能评估，包括 MMSE(见附录 F)、MoCA(见附录 G);

　　d) ADL 评定(见附录 H);

　　e) 心理评估，包括 GAD-7(见附录 I)、PHQ-9(见附录 J);

　　f) 疼痛评估(见附录 K)。

　　9 护理实施

　　9. 1 Brunnstrom 分期

　　9.1.1 Brunnstrom Ι期

　　9.1.1.1 抗痉挛体位摆放

　　包括以下内容：指导仰卧位、健侧卧位、患侧卧位以及坐位的抗痉挛体位摆放，首选患侧卧位，不宜半卧位，每1h～2 h更换体位1次。

　　——仰卧位：头部垫薄枕，头稍转向患侧;患侧上肢肩胛下垫一薄枕，整个上肢平放于枕上，肘与腕关节均伸直，掌心朝上，手指伸展;患侧髋下、臀部、大腿外侧垫一薄枕头，保持下肢足处于中立位，膝下稍垫起微曲，踝背屈;

　　——健侧卧位：健侧在下，患侧在上。头部垫薄枕;患侧上肢伸展位置于身前的长枕上，身体稍微往前倾，使患侧肩胛骨向前向外伸，患侧上肢肩关节前屈不超过 90°, 肘关节伸直，腕关节伸直，手指关节均伸展置于枕头上，掌心朝下，手腕不应垂于枕头边缘;患侧下肢轻度屈髋屈膝置于身前的长枕上，呈迈步状，踝背屈，足不应悬于枕头的边缘;

　　——患侧卧位：患侧在下，健侧在上。头部垫薄枕，枕头与一侧肩部同高，躯干轻度后旋，背部靠于枕上;患侧上肢前伸，与躯干的夹角不小于 90°,肩关节不应受压和后缩，应将肩胛骨向前上方托出，使肩胛骨着床负重;肘关节伸直，腕关节伸直，前臂旋后，掌心朝上，手指伸展;患侧下肢轻度屈曲置于床上，踝背屈;健侧上肢放松，放于胸前的枕头上或躯干上;

　　健侧下肢屈髋屈膝放于身前的长枕上，自然放松，不应压于患侧腿上;

　　——床上坐位：调节病床，协助患者平卧，臀部位于病床折角处，床头摇高 90°,用枕头支撑躯干，髋关节保持 90°屈曲位，床尾摇高，膝下垫软枕，双膝屈曲 50 °~60°。调整坐姿，

　　偏瘫侧肩部用薄枕垫起保护，患肩前伸，肘关节伸直，双上肢伸展置于餐板上，避免腕关节垂于餐板边缘;患侧臀部及大腿外侧放薄枕，患足背屈处于中立位。

　　9.1.1.2 关节活动度维持训练

　　包括以下内容：

　　——关节活动度的维持训练包括但不限于患侧的上肢各关节，即肩关节、肘关节、腕关节、手指关节;下肢各关节，即髋关节、膝关节、踝关节、脚趾关节;

　　——训练原则：关节活动训练时，在正常活动范围内，从小范围逐渐增大至全范围，活动顺序从

　　近端大关节到远端小关节，从完全被动形式逐渐过渡到辅助和完全主动方式进行;

　　——训练频次：每日每个关节活动 2～3 组，每组 5～10 次;

　　——训练注意事项：手法应轻柔、缓慢，被动活动在无痛的范围内进行，不应用力过大和过度活动，应保护患侧肢体免受机械性损伤。

　　9.1.1.3 肌力训练

　　按肌力评估结果指导渐进式抗阻训练，包括但不限于以下内容：

　　a) 0～1级肌力：指导患者肢体被动运动;

　　b) 2 级肌力：指导患者徒手辅助主动运动训练;

　　c) 3 级肌力：指导患者抗肢体重力的主动运动训练、等速运动训练;

　　d) 4 级及以上肌力：指导患者徒手抗阻等长、等张训练;器械抗阻等长、等张运动训练。

　　9.1.2 BrunnstromⅡ-Ⅲ期

　　在Brunnstrom Ι期实施内容的基础上包括但不限于以下内容：

　　a) 指导患者抗痉挛体位摆放、被动牵伸训练、关节活动度维持训练等缓解和控制痉挛模式。关节活动应缓慢、稳定且达全关节活动范围;

　　b) 指导患者床上翻身训练：包括向患侧翻身、向健侧翻身，由辅助翻身过渡到主动翻身;

　　c) 指导患者患侧上肢训练：Bobath 握手;健侧上肢带动患侧上肢使肩前屈 90°、伸肘、伸腕;肘关节充分伸展位，练习肩关节前屈、上举过头顶再还原运动，患手上举不超过耳廓;在健侧

　　上肢的带动下使双肩前平举进行屈肘和伸肘活动;由健侧上肢带动使双肩前平举并伸肘，然后进行左右水平摆动以运动患侧的肩胛带;

　　d) 指导患者患侧下肢训练：包括患侧屈髋屈膝训练、伸髋位屈膝训练、屈踝训练、患侧下肢控制训练;

　　e) 指导患者桥式运动：患者取仰卧位，双下肢屈曲，双足平踏于床面，臀部慢慢抬离床面，宜维持 5 s～10 s 后慢慢放下。当患者能主动完成双桥运动后，让患者抬起健腿，让患侧下肢支撑负重将臀部抬离床面;

　　f) 指导患者体位转移训练：包括从健侧坐起训练、从患侧坐起训练、床-椅转移训练、坐-立转移训练，宜由辅助转移逐渐过渡到独立转移;

　　g) 指导患者坐位训练：保持正确的坐姿并进行坐位平衡训练，应根据评估结果尽早让患者坐起;

　　h) 指导患者站立训练：借助起立床或站立架，保持正确的站立姿势并进行站立平衡训练及下肢负重训练。站立时保持颈部直立、面向正前方，躯干端正，双肩水平放置，骨盆左右水平，伸髋、伸膝，足跟着地，使重心均匀分布于双侧下肢;

　　i) 指导患者穿脱衣物训练：先穿患侧再穿健侧，先脱健侧再脱患侧;

　　j) 指导患者进食训练：选择适宜的进食方式，患侧上肢和手功能较差者，先用健侧手进食;患侧上肢和手功能较好者，鼓励其使用患侧手进食，提供必要的辅助用具，如带吸管的饮水杯、防滑垫、餐具固定板、粗柄勺子、改造型筷子等;

　　k) 指导患者进行个人卫生训练：包括刷牙、洗脸、洗澡等。

　　9.1.3 BrunnstromⅣ-Ⅵ期

　　在BrunnstromⅡ-Ⅲ期实施内容的基础上包括但不限于以下内容：

　　a) 指导患者步行训练：包括平衡杠内步行分解动作训练、主动伸髋训练、平衡杠内行走训练等。指导患者建立自动态平衡、患腿负重达体重一半以上向前迈步进行步行训练;步行训练早期，可利用减重支持系统提早进行步行训练，训练量宜小，不宜过早使用拐杖;

　　b) 指导患者上下楼梯训练：先练两足一台阶法，能力改善后再训练一足一台阶法，主动完成屈伸髋、膝、踝关节及躯干配合的左右旋转和屈伸;训练时健侧先上、患侧后上，患侧先下、健侧后下，护理人员在在旁辅助、指导和保护;

　　c) 指导患者患侧上肢和手功能活动训练：包括肩、肘、腕、手的训练，前臂的旋前和旋后训练，背伸腕关节训练，拇指功能训练，手指的精细活动训练;

　　d) 指导患者正确使用手杖、助行器、轮椅，选择适合的辅助器具进行行走训练。

　　9.2 心理支持

　　根据心理评估结果进行心理护理，通过倾听、解释、反复指导、不断安慰鼓励患者，使患者正确认识和对待自身的健康问题。

　　9. 3 健康教育

　　9.3.1 教育患者主动参与康复训练，并持之以恒;积极配合治疗原发疾病，如糖尿病、高脂血症、心血管病等。

　　9.3.2 指导患者有规律地生活，合理饮食，睡眠充足，适当活动，劳逸结合，保持大便通畅，鼓励患者参与日常生活活动。

　　9.3.3 指导患者保持情绪稳定，减少不良情绪刺激，获得社会支持。

　　10 常见并发症预防

　　10.1 挛缩

　　根据Ashorth评估结果指导患者抗痉挛体位摆放，指导肢体、关节的主—被动运动，遵医嘱使用降低肌张力的药物。

　　10.2 偏瘫性肩痛

　　根据患者肩关节活动度及疼痛评估结果指导正确的肩关节训练、抗痉挛体位摆放，必要时使用支持性装置或肩吊带，坐位时使用膝上托盘或臂槽，步行时佩戴肩吊带。

　　10.3 肩手综合征

　　10.3.1 根据患者肩手综合征的分期(见附录 L)及上肢临床表现指导上肢体位摆放、适度抬高患肢并配合被动活动、维持关节活动度，不应过度运动造成运动损伤。

　　10.3.2 指导压迫性向心性缠绕、冷热疗法，遵医嘱进行药物疗法、中医外治治疗。

　　10. 4 肩关节半脱位

　　根据患者肩关节临床表现及放射检查结果纠正肩胛骨姿势，指导抗痉挛体位摆放，指导患者用健手帮助患臂充分上举，全关节无痛性被动活动，不应牵拉患侧肩部。

　　10.5 足下垂

　　根据患者下肢Brunnstrom运动功能评定结果指导抗痉挛体位摆放，使用适合的支具。

　　10.6 深静脉血栓形成

　　根据血栓风险评估结果遵医嘱提供基础预防、机械预防、药物预防。尽早开始体位转移和关节活动、踝泵运动等训练及离床活动，指导借助器械进行站立、步行等康复训练。

　　10.7 皮肤压力性损伤

　　根据Braden评分量表评估结果，摆放适当体位，1 h～2 h翻身1次，翻身时不应使用拖、拉、拽等动作，必要时应用气垫床或海绵垫，酌情使用预防皮肤压力性损伤的敷料，及时清理大小便，保持皮肤清洁，改善全身营养状况。

　　10.8 坠积性肺炎

　　根据患者病情、运动功能及临床表现，指导其尽早下床活动、呼吸功能训练等。

　　11 护理评价

　　按第8章再次评估患者运动障碍改善情况。

　　12 应急预案及处理流程

　　制定完善的应急事件预案及处理流程，在康复护理训练过程中采取有效措施避免不良事件的发生，应急预案应包括但不限于以下内容：

　　——患者发生跌倒/坠床的应急预案及处理流程，见附录 M;

　　——患者发生肺栓塞的应急预案及处理流程，见附录N;

　　——患者癫痫发作的应急预案及处理流程，见附录 O。

　　附 录 A

　　(资料性)

　　Brunnstrom 评定量表

　　Brunnstrom评定量表见表A.1。

　　表A.1 Brunnstrom 评定量表

　　附 录 B

　　(资料性)

　　徒手肌力检查分级法

　　徒手肌力检查分级法见表B.1。

　　表B.1 徒手肌力检查分级法

　　附 录 C

　　(资料性)

　　改良 Ashworth 肌张力评定

　　改良Ashworth肌张力评定见表C.1。

　　表C.1 改良 Ashworth 肌张力评定

　　附 录 D

　　(资料性)

　　主要关节活动度的测量方法

　　主要关节活动度的测量方法见表D.1。

　　表D.1 主要关节活动度的测量方法

　　表D.2 主要关节活动度的测量方法(续)

　　附 录 E

　　(资料性)

　　简易平衡三级评定法

　　简易平衡三级评定法见表E.1。

　　表E.1 简易平衡三级评定法

　　附 录 F

　　(资料性)

　　简易精神状态检查量表(MMSE)

　　简易精神状态检查量表(MMSE)见表F.1。

　　表F.1 简易精神状态检查量表(MMSE)

　　附 录 G

　　(资料性)

　　蒙特利尔认知评估量表(MoCA)

　　蒙特利尔认知评估量表(MoCA)见表G.1。

　　表G.1 蒙特利尔认知评估量表(MoCA)

　　姓名： 性别： 年龄： 教育年限： 评估日期：

　　附 录 H

　　(资料性)

　　Barthel 指数评定量表

　　Barthel指数评定量表见表H.1。

　　表H.1 Barthel 指数评定量表

　　附 录 I

　　(资料性)

　　广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)

　　广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)见表I.1。

　　表I.1 广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)

　　附 录 J

　　(资料性)

　　抑郁症筛查量表(PHQ-9)

　　抑郁症筛查量表(PHQ-9)见表J.1。

　　表J.1 抑郁症筛查量表(PHQ-9)

　　附 录 K

　　(资料性)

　　数字评分量表(NRS)

　　数字评分量表(NRS)见图K.1。

　　图K.1 数字评分量表(NRS)

　　附 录 L

　　(资料性)

　　肩手综合征分期

　　肩手综合征分期见表L.1。

　　表L.1 肩手综合征分期

　　附 录 M

　　(资料性)

　　患者发生跌倒/坠床的应急预案及处理流程

　　患者发生跌倒/坠床的应急预案及处理流程见图M.1。

　　表M.1 患者发生跌倒/坠床的应急预案及处理流程

　　附 录 N

　　(资料性)

　　患者发生肺栓塞的应急预案及处理流程

　　患者发生肺栓塞的应急预案及处理流程见图N.1。

　　表N.1 患者发生肺栓塞的应急预案及处理流程

　　附 录 O

　　(资料性)

　　患者癫痫发作的应急预案及处理流程

　　患者癫痫发作的应急预案及处理流程见图O.1。

　　表O.1 患者癫痫发作的应急预案及处理流程