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中 国 中 西 医 结 合 学 会中 华 中 医 药 学 会
中 华 医 学 会
发 布
儿童紫癜性肾炎中西医结合诊疗指南
(Diagnosis and Treatment of Henoch-Schönlein purpura nephritis with
The Integrated Traditional Chinese and Western Medicine)
2023-05-31发布 2023-05-31实施
前言
本指南参照 GB/T 1.1-2020《标准化工作导则第 1部分 :标准的结构和编写》 、《世界卫生组织指南制定手册》 、GB/T 7714-2015《文后参考文献著录规则》 、《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》有关规则起草。
本指南由中国中西医结合学会 、 中华中医药学会 、 中华医学会提出并归口。
指南负责人：丁樱(河南中医药大学第一附属医院)、徐虹(复旦大学附属儿科医院)
执笔人(按姓氏笔画为序) ：邓芳(安徽省儿童医院)、任献青(河南中医药大学第一附属医院)、刘晓鹰(湖北省中医院)、孙书珍(山东第一医科大学附属省立医院)、孙利(复旦大学附属儿科医院)、孙香娟(成都中医药大学附属医院)、吴力群(北京中医药大学东方医院)、沈茜(复旦大学附属儿科医院)、张君(辽宁中医药大学附属医院)、党西强(中南大学湘雅二医院)
主审人(按姓氏笔画为序) ：马融(天津中医药大学第一附属医院)、毛建华(浙江大学医学院附属儿童医院)、李秋(重庆医科大学附属儿童医院)、杨硕平(山西大同大学医学院)、汪受传(南京中医药大学)、沈颖(首都医科大学附属北京儿童医院)、郑健(福建中医药大学)、黄松明(南京医科大学附属儿童医院)、翟文生(河南中医药大学第一附属医院)
讨论专家(按姓氏笔画为序)：刁娟娟(山东中医药大学附属医院) 、于力(广州市第一人民医院)、马青山(吉林大学第一医院)、马融(天津中医药大学第一附属医院)、王孟清(湖南中医药大学第一附属医院) 、王俊宏(北京中医药大学东直门医院) 、王筱雯(华中科技大学附属武汉儿童医院) 、王墨(重庆医科大学附属儿童医院) 、毛建华(浙江大学医学院附属儿童医院)、仇丽茹(华中科技大学同济医学院附属同济医院) 、邓芳(安徽省儿童医院)、 白玉华( 内蒙古自治区国际蒙医医院) 、 白玲(新疆维吾尔自治区儿童医院) 、 白晓红(辽宁中医药大学附属医院) 、 白海涛(厦门大学附属第一医院) 、包瑛(西安市儿童医院) 、冯晓纯(长春中医药大学附属医院儿童诊疗中心) 、戎萍(天津中医药大学第一附属医院) 、朱光华(上海市儿童医院) 、任献青(河南中医药大学第一附属医院) 、刘晓鹰(湖北省中医院)、刘翠华(河南省儿童医院) 、 闫慧敏(首都医科大学附属北京儿童医院) 、孙书珍(山东第一医科大学附属省立医院)、孙丽平(长春中医药大学附属医院) 、孙利(复旦大学附属儿科医院)、孙香娟(成都中医药大学附属医院) 、孙清(青岛市妇女儿童医院) 、李小珊(云南省中医院) 、李玉峰(上海交通大学医学院附属新华医院)、李伟伟(广西中医药大学第一附属医院)、李秋(重庆医科大学附属儿童医院) 、李晓忠(苏州大学附属儿童医院) 、杨青(温州医科大学附属第二医院) 、杨硕平(山西大同大学医学院)、杨燕(首都医科大学附属北京儿童医院)、吴力群(北京中医药大学东方医院)、吴丽萍(甘肃中医药大学附属医院)、何平(云南中医药大学第一附属医院) 、汪受传(南京中医药大学)、沈彤(厦门市妇幼保健院)、沈茜(复旦大学附属儿科医院) 、沈颖(首都医科大学附属北京儿童医院) 、宋纯东(河南中医药大学第一附属医院) 、张卉(陕西中医药大学附属医院) 、张君(辽宁中医药
大学附属医院) 、张建江(郑州大学第一附属医院) 、张雪荣(湖北省中医院) 、张葆青( 山东省中医院) 、张锐锋(江苏省徐州市儿童医院) 、张霞(河南中医药大学第一附属医院) 、陈朝英(首都儿科研究所附属儿童医院) 、邵晓珊(贵阳市妇幼保健院)、周纬(上海儿童医学中心) 、郑健(福建中医药大学)、赵丽君( 山西省儿童医院) 、赵霞(南京中医药大学) 、 胡思源(天津中医药大学第一附属医院) 、 胡艳(首都医科大学附属北京儿童医院) 、俞建(复旦大学附属儿科医院) 、秦艳虹( 山西中医药大学附属医院) 、袁斌(江苏省中医院) 、夏正坤(东部战区总医院) 、党西强( 中南大学湘雅二医院) 、徐志泉(海南省妇女儿童医学中心) 、高霞(广州市妇女儿童医疗中心)、郭妍妍( 内蒙古医科大学附属医院) 、涂娟(首都儿科研究所附属儿童医院) 、黄文彦(上海市儿童医院) 、黄松明(南京医科大学附属儿童医院) 、黄岩杰(河南中医药大学第一附属医院) 、黄清明(广东省中医院) 、常克(成都中医药大学附属医院) 、崔瑞琴(宁夏医科大学中医学院) 、梁丽俊(宁夏医科大学总医院) 、蒋小云( 中山大学附属第一医院) 、傅睿(江西省儿童医院) 、谢静(湖南中医药大学第一附属医院) 、廖颖钊(深圳市中医院) 、 翟文生(河南中医药大学第一附属医院) 、 熊吉龙(深圳市中医院) 、薛征(上海市中医医院)
秘书： 韩姗姗(河南中医药大学第一附属医院) 、刘海梅(复旦大学附属儿科医院)
引言
1.背景信息
紫癜性肾炎(Henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN)是儿童最常见的继发性肾小 球疾病之一，大约10%～20%的中度至重度蛋白尿患者存在肾功能衰竭的风险[1] 。因此，早期干预、及时治疗和长期随访十分必要。各年龄均可发病，常见发病年龄为6～12岁;一年四季均有发病，以秋冬季节多发;男孩发病率高于女孩[2]。
本病的西医治疗以激素及免疫抑制剂为主，大多有效，但长期用药副作用较大或价格昂贵。部分患者预后较差，可进展为肾功能衰竭。中医药治疗本病具有一定疗效，但中医辨证不统一，作用机理不清，且多为各医家的经验性用药，治疗方案不够规范，高质量的临床研究较少。中医与西医相结合的治疗可以发挥各自的优势，取长补短，提高疗效。因此，本指南拟在循证研究和专家共识的基础上，提出中医、西医和中西医结合医师易懂的中西医结合诊疗指南， 以规范儿童紫癜性肾炎的诊断与治疗，为临床儿科医生提供参考。
本指南以中西医临床关键问题为导向 ，遵循循证医学原则 ，并广泛征求全国各地域的中医儿科、 中西医儿科、西医儿科领域多位权威专家的意见 ，最后形成《儿童紫癜性 肾炎中西医结合诊疗指南》 。
2.构建临床问题
在本指南制定初期通过前期临床调研和专家访谈以及专家共识会议的形式构建了以下主要临床问题：
儿童紫癜性肾炎非肾病水平蛋白尿是否可以进行轻中分级，分级标准是什么?
儿童紫癜性肾炎中西医病证结合治疗方案如何选择?
儿童紫癜性肾炎中医辨证分型中各证型的方药及中成药?
儿童紫癜性肾炎的预防及调护?
儿童紫癜性肾炎与疫苗接种之间的关系?
3.资金资助及利益冲突情况
本指南受 国家中医药管理局 资助。
本指南项 目组成员在项 目正式启动前均签署了 “ 利益冲突声明书 ” ，且已存档 。本指南制定过程中 “ 无利益冲突 ” ，为此不会成为本指南制定的偏倚来源 ，无需进一步处理 ， 已在正式工作开始前在会议上公开了利益声明和评价结果 ， 即所有参与本指南制定的成员均和药品生产企业没有任何经济利益往来。
本指南将在临床应用中进一步完善并及时进行更新。
儿童紫癜性肾炎中西医结合诊疗指南
1 范围
本指南提出了儿童紫癜性肾炎的诊断 、辨证论治 、 中西医结合治疗 、预防调护建议。本指南的应用 目标人群为诊断为HSPN的所有患儿 ，适用于治疗儿童HSPN的中医 、 中西医、西医等所有医疗机构 ，适用于所有临床儿科医师使用。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本指南必不可少的条款 。其中 ，注日期的引用文件 ，仅该日期对应的版本适用于本指南; 不注日期的引用文件 ，其最新版本(包括所有的修改单) 适用于本指南。
GB/T 1.1-2020 《标准化工作导则 第1部分： 标准化文件的结构和起草规则》
GB/T 7714-2015 《信息与文献参考文献著录规则》
世界卫生组织指南制定手册 (2013年)
中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则
儿童过敏性紫癜循证诊治建议 (2013年)
紫癜性肾炎诊治循证指南 (2016年)
儿童紫癜性肾炎中医诊疗方案 (2018年)
小儿肾小球疾病的临床分类 、诊断及治疗 (2000年)
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。
3.1
过敏性紫癜 henoch-schönlein purpura
儿童期最常发生的血管炎 ，主要以小血管炎为病理改变的全身综合征 。 临床表现为非血小板减少性可触性皮肤紫癜 ，伴或不伴腹痛 、 胃肠出血 、关节痛 、 肾脏损害等症状。
3.2
紫癜性肾炎 henoch-schönlein purpura nephritis
在过敏性紫癜 (Henoch-Schönlein purpura，HSP)病程6个月 内 ， 出现血尿和(或)蛋白尿 ， 除外其他肾小球疾病，即为紫癜性肾炎(Henoch-Schönlein purpura nephritis， HSPN) 。 国际上已正式将本病更名为IgA血管炎相关性肾炎( IgA vascu litis nephritis， IgAN) ，但ICD疾病编码系统中无“IgAN ”,故本指南仍沿用“HSPN ”病名。本病的病因尚未完全阐明 ， 目前多认为与感染 [3-6] 、过敏[6-7] 、疫苗接种 [8] 、遗传 [9] 等因素有关。
4 诊断
4.1西医诊断标准 参考2016年 中华医学会《 紫癜性 肾炎诊治循证指南 》
在HSP病程6个月内 ， 出现血尿和(或 ) 蛋 白尿 ，可 以诊断为HSPN。
血尿诊断标准： 肉 眼血尿或 1周内3次镜下血尿红细胞 ≥ 3个/高倍视野(HP) ;
蛋 白尿诊断标准： ① 满足 以下任一项者：a)1周内3次尿常规定性示尿蛋白 阳性;b) 24h尿蛋 白定量> 150mg，或尿蛋 白/肌酐(mg/mg) >0.2 ;c) 1周内3次尿微量 白蛋 白高于正常值。
极少部分患儿在过敏性紫癜急性病程6个月后，再次 出现紫癜复发 ，同时首次 出现血尿和(或 )蛋 白尿者 ，应争取进行 肾活检 ，如为IgA系膜 区沉积为主 的系膜增生性 肾小球肾炎 ， 除外其他疾病后 ，仍可诊断为HSPN。
4.2临床类型 临床类型分型标准参考2016年 中华医学会《 紫癜性 肾炎诊治循证指南 》 ，不 同 临床类型的诊断标准参考2000年 中华医学会儿科分会 肾脏病学组《 小儿 肾小球疾病的 临床分类 、诊断及治疗 》。
孤立性血尿型： 指仅有血尿 ，而无其他 临床症状 、化验改变及肾功能改变者。
孤立性蛋 白尿型： 指仅有蛋 白尿 ，而无其他 临床症状 、化验改变及 肾功能改变者。
血尿兼蛋 白尿型： 血尿为肉眼或镜下血尿，病程中至少两次经尿分析仪检测RBC≥25/ μL和(或)尿显微镜检查RBC≥5个/HP;尿蛋白定性+～++，24小时尿蛋白定量<50mg/kg(体重< 30kg)或24小时尿蛋白定量≤500mg(体重≥30kg)。
肾 病 综 合 征 型 ： 大 量 蛋 白 尿 [尿 蛋 白 +++～ ++++ ， 1周 内 3次 24 小 时 尿 蛋 白 定 量 ≥ 50mg/kg(体重 <30kg)或24小时尿蛋 白定量>500mg(体重 ≥30kg) ];血浆 白蛋 白低于30g/L; 血浆胆 固醇高于5.7mmol/L; 不 同程度 的水肿。
急性 肾炎型： 急性起病 ， 多有前驱感染 ， 以血尿为主 ，伴不 同程度 的蛋 白尿 ，可有水肿 、高血压或 肾功能不全 ，病程多在 1年 内。
急进性 肾炎型： 起病急 ，有尿改变(血尿 、 蛋 白尿 、管型尿 ) 、水肿 ， 并常有持续性少尿或无尿 。进行性 肾功能减退。
慢性 肾炎型：病程超过 1年 ，或 隐匿起病 ，有不 同程度 的 肾功能不全或 肾性高血压 的肾小球肾炎。
4.3病理分型 参考2016年 中华医学会《 紫癜性 肾炎诊治循证指南 》
肾小球病理分级
Ⅰ 级 ： 肾小球轻微异常
Ⅱ级： 单纯系膜增生 ，分为： a局灶节段; b弥漫性
Ⅲ级： 系膜增生 ，伴有< 50%肾小球新月体形成和(或 )节段性病变(硬化 、粘连、血栓 、坏死 ) ，其系膜增生可为： a局灶节段; b弥漫性
Ⅳ级： 病变 同 Ⅲ级 ，50%～ 75%的 肾小球伴有上述病变 ，分为： a局灶节段; b弥漫性
Ⅴ级： 病变同Ⅲ级 ，>75%的肾小球伴有上述病变 ，分为： a局灶节段; b弥漫性
Ⅵ级： 膜增生性肾小球肾炎
肾小管间质病理分级
(-) 级 ： 间质基本正常
(+) 级 ：轻度小管变形扩张
(++) 级 ： 间质纤维化 、小管萎缩<20%，散在炎性细胞浸润
(+++) 级 ：间质纤维化 、小管萎缩占20%～50%，散在和(或) 弥漫性炎性细胞浸润(++++) 级 ： 间质纤维化 、小管萎缩> 50%，散在和(或) 弥漫性炎性细胞浸润
4.4中医辨证要点 主要参考2018年中华中医药学会《儿童紫癜性肾炎中医诊疗方案》 , 结合专家共识。
儿童HSPN主要分为主证和兼证，主证包括湿热内侵证、阴虚火旺证、肺脾气虚证、气阴两虚证、脾肾阳虚证;兼证包括血瘀证、风热证、血热证。各证型辨证要点如下：
主证：
湿热内侵证：小便短赤，血尿、蛋白尿;脘闷纳呆，疲倦乏力，头身困重;或颜面下肢水肿;或紫癜反复，皮损溃烂;或关节肿痛;舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。本证多见于长期或大量使用激素后，症见大量皮肤紫癜，尿中多泡沫。
证据描述：为使本证的辨证要点易于理解，项目组对中医、中西医专家展开问卷调查，16位专家中有11位(68.8%)认为湿热内侵证症见大量皮肤紫癜，有10位(62.5%)专家认为本证尿中多泡沫，有8位(50%)专家认为本证多见于长期或大量使用激素后。
阴虚火旺证：尿中多泡沫，小便短赤，血尿、蛋白尿;腰膝酸软，咽干口燥，手足心热，盗汗，头晕耳鸣，面色潮红，咽部暗红，舌质嫩红或绛红，苔少或无，脉细数。本证病程较长，紫癜反复发作，量少，多见于长期或大量使用激素后。
证据描述：为使本证的辨证要点易于理解，项目组对中医、中西医专家展开问卷调查，16位专家中有12位(75%)专家认为阴虚火旺证病程较长，15位(93.8%)专家认为本证多见于长期或大量使用激素后，13位(81.3%)专家认为本证患儿皮肤紫癜多反复新出，量少。
肺脾气虚证：尿中多泡沫，蛋白尿、血尿;或有浮肿，多汗，乏力，气短懒言， 口淡不渴，舌淡有齿痕，苔白，脉沉细。本证病程较长，平日易感冒，感冒后病情加重;或紫癜反复发作，量少。
证据描述：为使本证的辨证要点易于理解，项目组对中医、中西医专家展开问卷调查，16位专家中有13位(81.3%)专家认为肺脾气虚证病程较长，16位(100%)专家认为本证患儿平日易感冒，感冒后病情加重，12位(75%)专家认为本证患儿紫癜多反复发作，量少。
气阴两虚证：尿中多泡沫，小便短赤，血尿、蛋白尿;多汗，乏力，常易感冒，手足心热，盗汗，面色潮红;舌红少津，苔薄或无，脉细无力。本证病程较长，多见于长期或大量使用激素后，紫癜反复新出，量少。
证据描述：为使本证的辨证要点易于理解，项目组对中医、中西医专家展开问卷调查，16位专家中有14位(87.5%)专家认为气阴两虚证病程较长，13位(81.3%)专家认为本证患儿皮肤紫癜反复新出，量少，11位(68.8%)专家认为本证多见于长期或大量使用激素后。
脾肾阳虚证：尿中多泡沫，蛋白尿、血尿;全身浮肿，尿少，畏寒肢冷，面色晄白，神疲乏力，纳差，便溏;舌体胖，边有齿痕，苔白，脉沉细或弱。本证病程较长，紫癜反复新出，量少，眼睑或下肢浮肿。
证据描述：为使本证的辨证要点易于理解，项目组对中医、中西医专家展开问卷调查，16位专家中有14位(87.5%)专家认为脾肾阳虚证病程较长，8位(50%)专家认为本证大部分患儿皮肤紫癜反复新出，量少，14位(87.5%)专家认为本证多见眼睑或下肢浮肿。
兼证：
血瘀证：皮肤紫癜，关节疼痛，腹痛，肌肤甲错。舌质紫暗或有瘀斑，脉(细)涩。本证患儿凝血功能检查中纤维蛋白原、D-二聚体增高，凝血酶原时间缩短。
证据描述：为使本证的辨证要点易于理解，项目组对中医、中西医专家展开问卷调查，16位专家中有16位(100%)专家认为血瘀证患儿凝血功能检查中纤维蛋白原、D-二聚体增高，凝血酶原时间缩短。
风热证：鼻塞，流涕，咳嗽，咽红，或伴发热，或皮肤紫癜，色红，舌红，苔薄白，脉浮数。本证多伴上呼吸道感染。
证据描述：为使本证的辨证要点易于理解，项目组对中医、中西医专家展开问卷调查，16位专家中有16位(100%)专家认为风热证患儿多伴上呼吸道感染。
血热证：病程短，皮肤紫癜，色赤红或紫红，数量多，面积大;或腹痛，便血，小便黄或赤;舌质红或紫红，舌苔黄干，脉洪数或弦滑。本证患儿皮肤紫癜量大，色红。
证据描述：为使本证的辨证要点易于理解，项目组对中医、中西医专家展开问卷调查，16位(100%)专家认为血热证大部分患儿皮肤紫癜量大，色红。
4.5临床问题
临床问题：儿童紫癜性肾炎非肾病水平蛋白尿是否可以进行轻中分级，分级标准是什么 ?
推荐意见：建议对非肾病水平蛋白尿再进行分级。其中轻型： 1周内3次及以上24小时尿蛋白定量<25mg/kg(体重<30kg)或150mg ≤24小时尿蛋白定量<300mg(体重≥30kg);中型：1周内3次及以上25mg/kg ≤24小时尿蛋白定量≤50mg/kg(体重<30kg)或300mg ≤24小时尿蛋白定量≤500mg(体重≥30kg)(弱推荐)。
证据描述：针对儿童紫癜性肾炎非肾病水平蛋白尿分级的问题，主要对教材进行手工检索，获得了不同的分级标准，在此基础上进一步结合德尔菲法，获得当代专家共识。因此推荐意见主要依据专家共识得出，结果如下：
非肾病水平的蛋白尿分级标准无明确规定，临床调研47位专家中有36位(77%)专家同意将非肾病水平蛋白尿再进行分级，问卷调查36位专家中有30位(84%)的专家推荐上述分级标准。对于分级标准中的体重界限， 问卷调查有24位专家对此问题进行作答，其中有17位(70.8%)专家推荐以30kg为界限。
5 治疗
5.1 临床问题1：儿童紫癜性肾炎中西医病证结合治疗方案如何选择?
5.1.1孤立性血尿型
推荐意见：可中医辨证论治(中医辨证论治方法详见“5.2儿童紫癜性肾炎中医辨证分型中各证型的方药及中成药 ”)(C级证据，强推荐)
证据概要：
(1)血尿疗效： 1篇RCT研究[10]将HSPN孤立性血尿型患儿随机(具体方案未描述)分为对照组(予醋酸泼尼松、维生素C、曲克芦丁片、碳酸钙 D3 片等常规方案治疗)和治疗组(在对照组基础上，加用雷公藤多苷片，1.5mg/kg ·d，分3次口服，疗程4周)。结果表明中西医联合治疗(26例) 的血尿消失时间(34.1±10.4d) 明显短于单用西医治疗(24例) 的时间(78.9 ± 11.8d) ，[MD -44.80，95%CI(-50.99，-38.61) ，P<0.00001] 。1篇RCT研究[11]将HSPN患儿随机(具体方案未描述)分为对照组(予常规抗过敏、控制感染治疗联合泼尼松)和治疗组(在对照组基础上，加用雷公藤多苷片)。结果表明中西医联合治疗(13/15)与单独使用西药(8/13)在提高尿红细胞转阴率[OR 4.06，95%CI(0.63，26.13) ，P=0.14]上疗效相当。然在血尿疗效方面样本量较少，精确性受到一定限制。
(2)有效率：3篇RCT研究[12-14] [1篇雷公藤多甙+肝素钠VS肝素钠+双嘧达莫+维生素C;1篇常规治疗+肾炎康复片VS常规治疗;1篇予抗过敏、改变血管脆性+雷公藤多苷(1.5mg/kg ·d，分3次口服，4周后减量至1.5mg/kg ·d，服用8周)+贝那普利(<20kg，5mg/d，>20kg，10mg/d，每日1次)VS 抗过敏、改变血管脆性+雷公藤多苷]表明中西医联合治疗(48/49)与单纯西医治疗(28/34)在提高整体有效率方面疗效相当[OR 5.22，95%CI(0.78，35.12) ，P=0.09]。
(3)不良反应：此型未单独报告不良反应。此型引用的“ 中西医VS西医治疗 ”文献中有3篇RCT研究报告出现不良反应，但因为是合并其他临床类型数据后得出的比率，所以仅供于临床使用时参考，具体如下：其中1篇报道[12]治疗组19例、对照组5例出现不良反应，其中治疗组不良反应发生率总为25%，其中ALT升高的发生率最高占15.79% ，1例14岁女性患儿出现了月经紊乱， 白细胞降低占2.6% ， 胃肠道反应占5.2% 。对照组出现不良反应5例，其中头晕头痛2例，白细胞降低1例，ALT升高2例; 1篇报告[14]3例治疗后1月外周出现白细胞减少(3.0×109/L) ，雷公藤减量后恢复正常。4例出现肝酶轻度升高(谷丙、谷草转氨酶升高不超过100U/L)，保肝治疗后均降至正常。治疗过程中无1例因严重感染而需停止雷公藤治疗。4例患者口服贝那普利后出现轻微咳嗽，无1例发生高钾血症;2例出现鼻衄2次。1篇报道[11]45例患儿口服雷公藤多苷治疗，仅3例出现恶心和食欲下降等胃肠道反应;无一例出现皮疹，血常规白细胞无一利下降至
4.0×109 以下，肝功能谷丙转氨酶和谷草转氨酶有5例(3例为雷公藤多苷1.5mg/kg组，2例为1mg/kg组) 出现一过性升高，升高值均未超过正常2倍，未用药治疗1周后复查即恢复正常。1篇RCT[10]报告无不良反应，1篇RCT[13]未报告不良反应。
推荐汇总：5篇RCT研究报道此型。证据表明中西医结合治疗较西医对照虽在提高血尿转阴率(C)、提高整体疗效方面与西医相当(C)，但可加快血尿消失(C)。
此型循证意见与专家共识存在冲突，虽循证指出中西医可加快血尿消失，然仅为1项研究的结果，且样本量较少，精确性受到限制。专家共识对此型“循证推荐采用中西医结合治疗方案 ”的认同度为20.6%，而对中医辨证治疗的认同度为55.9%，可见大多数专家认为此型应以“ 中医 治疗为主 ”，故进一步对中医辨证治疗展开调研。 问卷调查显示：专家对此型采用“ 中医辨证 治疗 ”的认同度为89%，对此意见强推荐75%，弱推荐19.44%，强不推荐5.56%，说明不少医生面临临床决策时还以中医为主，故此型推荐意见主要参考专家共识，推荐中医辨证治疗。
5.1.2孤立性蛋白尿型(肾综水平以下蛋白尿)
推荐意见：可中西医结合治疗：ACEI或ARB类药物联合中医辨证论治(中医辨证论治方法详见“5.2儿童紫癜性肾炎中医辨证分型中各证型的方药及中成药 ”)(C级证据，强推荐)
证据概要：
(1)蛋白尿转阴时间(d) ：1篇RCT研究[10]将HSPN孤立性蛋白型患儿随机分为对照组(22例) (予醋酸泼尼松、维生素C、 曲克芦丁片、碳酸钙 D3 片等常规方案治疗)和治疗组(20例)(在对照组基础上，加用雷公藤多苷片，1.5mg/kg ·d，分3次口服，疗程4周)。结果表明中西医联合治疗的蛋白尿转阴时间(18.2±8.5d)明显短于单用西医治疗(25.3±7.5d)，[MD -7.10，95%CI(-11.97，-2.23)，P=0.004]。然其仅为1项研究的结果，在其他文献中均未见到该指标的报道，精确性受到一定限制。
(2)有效率：1篇RCT研究[13]将HSPN孤立性蛋白尿型患儿随机分为对照组(予常规方案治疗)和治疗组(在对照组基础上加用肾炎康复片)。结果表明中西医联合治疗的有效率(13/14)高于单用西医治疗(8/14)，[OR 9.75，95%CI(0.98，96.56) ，P=0.05] 。然其仅为1项研究的结果，在其他文献中均未见到该指标的报道，且样本量较少，故精确性受到影响。
(3)不良反应：此型未单独报告不良反应。此型所引用的1篇RCT[10]虽报告无不良反应，但所报道的不良反应数据并不单独属于此临床类型，故在此仅能作为参考。1篇RCT[13]未报告不良反应。
推荐汇总：2篇RCT研究和1篇指南报告此型。RCT研究表明中西医结合治疗较单纯西医治疗可显著加快蛋白尿消失(C)，提高整体疗效(D)。
此型指南与RCT研究中报告的西医方案存在差异，故在进行专家问卷时不仅开展了中医、中西医、西医治疗方案选择的调研，还对具体的中西医治疗方案进行了调研，结果显示专家共识对RCT研究中涉及的中西医干预措施的认同度为20.6%～23.5%，而有88.2%的专家认可依据RCT研究及指南而形成的中西医治疗方案(ACEI或ARB类药物联合中医辨证论治)来治疗孤立性蛋白尿型，故进一步对其进行德尔菲问卷调查，结果显示此治疗方案在德尔菲问卷调查中的认同度
为95%。此外，1项对189例患者意愿度的调查结果显示，70.9%的家长更倾向于中西医结合治疗，认为中西医结合治疗方案效果更好且对家庭经济影响较低;72.87%的患儿及家长对中西医结合治疗紫癜性肾炎的效果满意。 问卷调查专家对此推荐意见强推荐83.33%，弱推荐11.11%，弱不推荐2.78%，故此型推荐意见主要依据专家共识，兼以参考循证研究形成，推荐中西医结合治疗。
5.1.3血尿和蛋白尿型
推荐意见：可中西医结合治疗：ACEI或ARB类药物+激素口服+双嘧达莫联合中医辨证论治(中医辨证论治方法详见“5.2儿童紫癜性肾炎中医辨证分型中各证型的方药及中成药 ”)(C级证据，强推荐)
证据概要：
(1)有效率：7篇RCT报告[1篇[12]肝素钠+双嘧达莫+维生素CVS雷公藤多甙+肝素钠;1篇 [15] 予抗过敏/硝苯毗啶/控制感染/双嘧达莫/强的松等常规综合性治疗VS在对照组基础上，加用雷公藤多甙;1篇[16]抗感染、抗过敏及肾上腺皮质激素等常规综合性治疗VS对照组基础上，加用雷公藤多苷+硝苯吡啶;1篇[13]西药常规治疗，蛋白尿严重者给予糖皮质激素治疗VS在对照组基础上予肾炎康复片; 1篇[17] 贝那普利+双嘧达莫片VS对照组基础上予中药; 1篇[18]醋酸泼尼松片VS对照组基础上予丹参川芎嗪注射液;1篇[14]抗过敏、改变血管脆性+雷公藤多苷(1.5mg/kg ·d，分3次口服，4周后减量至1.5mg/kg ·d，服用8周)+贝那普利(<20kg，5mg/d;>20kg，10mg/d，每日1次)VS 抗过敏、改变血管脆性+雷公藤多苷]显示中西医联合治疗整体疗效(120/134)较单独使用西药治疗(81/120)高， [OR 3.82，95%CI( 1.91，7.62), P=0.0001]。1篇多中心、大样本RCT研究[19]将HSPN血尿和蛋白尿型患儿随机分为对照组(予肾上腺皮质激素、肝素钠注射液、潘生丁片)56例，治疗组(予中药、雷公藤多苷片、香丹注射液)113例，结果表明在治疗4周 [OR 2.59，95%CI(0.76，8.90)P=0.13]、8周 [OR 2.89，95%CI(0.74，11.26)，P=0.13]、 12 周 [OR 4.46，95%CI(0.39，50.36),P=0.23]时两组的整体疗效均相当。
(2)尿蛋白疗效：2篇RCT研究报告 [1篇[18]醋酸泼尼松片+丹参川芎嗪注射液 VS 丹参川芎嗪注射液;1篇[11]常规抗过敏、控制感染治疗联合泼尼松+雷公藤多苷片 VS 常规抗过敏、控制感染治疗联合泼尼松]，结果表明中西医联合治疗的24h尿蛋白定量(g/24h)(62例)较对照组(42例) 明显下降， [MD -0.25，95%CI(-0.43，-0.08)，P=0.005]。1篇RCT研究[17]将HSPN血尿和蛋白尿型患儿随机(随机数字表法)分为对照组(予贝那普利+双嘧达莫片)、治疗组(在对照组基础上予中药辨证加减)各30例，结果表明中西医联合治疗蛋白尿消退率(23/30)较对照组(15/30) 明显升高， [OR 3.29，95%CI( 1.08，9.95)，P=0.04]。1篇多中心、大样本RCT研究[19]将HSPN血尿和蛋白尿型患儿随机(随机方案未描述)分为对照组(予肾上腺皮质激素、肝素钠注射液、潘生丁片)56例，治疗组(予中药、雷公藤多苷片、香丹注射液)113例，结果表明中医辨证治疗在治疗尿蛋白4周疗程时较西医[OR 2.97，95%CI(0.98，9.04) ，P=0.05]可提高整体疗效;但8周 [OR 2.89，95%CI(0.74，11.26) ，P=0.13]、12周时 [OR 4.46，95%CI (0.39，50.36) ，P=0.23]两组尿蛋白疗效相当，无明显差异，说明激素组也有效，但较中药组起效时间晚。
(3)尿红细胞疗效：1篇RCT研究[18]将HSPN血尿和蛋白尿型患儿随机(随机方案未描述)分为对照组(予醋酸泼尼松片)和治疗组(在对照组基础上加用丹参川芎嗪注射液)各32例。结果表明中西医联合治疗在降低尿红细胞计数(个) (24.8±24.9)方面与对照组(42.2g ±29. 5)疗效相当， [MD -10.70，95%CI(-24.35，2.96)，P=0.12]。1篇RCT研究[17]将HSPN血尿和蛋白尿型患儿随机(随机数字表法)分为对照组(予贝那普利+双嘧达莫片) 、治疗组(在对照组基础上予中药辨证加减)各30例，结果表明中西医联合治疗血尿消退率(28/30)明显高于对照组(14/30)， [OR 16.0，95%CI(3.22，79.56)，P=0.0007]。1篇多中心、大样本RCT研究[1 9]将HSPN血尿和蛋白尿型患儿随机(随机方案未描述)分为对照组(予肾上腺皮质激素、肝素钠注射液、潘生丁片)56例，治疗组(予中药、雷公藤多苷片、香丹注射液) 113例，结果表明8周时中医辨证治疗在降低尿红细胞方面较西医治疗[OR 3.09，95%CI( 1.23，7.76) ，P=0.02]效果好，4 周 [OR 1.01，95%CI(0.50，2.03) ，P=0.97]、12 周 [OR 3.55，95%CI(0.95,13. 18),P=0.06]时中医辨证治疗与西医治疗尿红细胞疗效差异无统计学意义，可能由于两组药物对尿红细胞的起效时间均在4周之后，但治疗组8周时疗效已趋于稳定，而对照组稳定时间却在 12 周之后，说明血尿的治疗起效时间治疗组也较对照组为早，稳定的持续时间长。
(4)肝肾功能指标：1篇RCT研究[17]将HSPN血尿和蛋白尿型患儿随机(随机数字表法)分为对照组(予洛汀新+双嘧达莫片) 、治疗组(在对照组基础上予中药辨证加减)各30例，结果显示治疗组较对照组可显著降低血肌酐 ( μmol/L)[MD 2.12, 95%CI (0.80，3.44)，P=0.002]，但在提高血白蛋白(g/L) [(MD 2.77， 95%CI -0.19，5.73) ，P=0.07]、降低血ALT(U/L) [MD 0.12， 95%CI( -5.20，5.44),P=0.96]、血AST(U/L)[(MD -2.74, 95%CI -7.40，1.92)， P=0.25]、血尿素氮(mmol/L) [MD 0.03，95%(CI -0.66，0.72)P=0.93]方面效果不明显。
(5)血脂指标(mmol/L) ： 1篇RCT研究[17]将HSPN血尿和蛋白尿型患儿随机(随机数字表法)分为对照组30例(予洛汀新+双嘧达莫片)、治疗组30例(在对照组基础上予中药辨证加减) ，结果显示在改善血胆固醇上两组疗效相当[MD 0.09, 95%CI (-0.28，0.46) ，P=0.63]。
(6)血管功能(ng/L)：1篇RCT研究[18]将HSPN血尿和蛋白尿型患儿随机(随机方案未描述)分为对照组(予醋酸泼尼松片) 、治疗组(在对照组基础上予丹参川芎嗪注射液)各32例，结果显示可改善血管内皮素-1[(MD -29.25, 95%CI -36.44，-22.06)，P<0.00001]，保护血管。
(7)不良反应：“ 中西医VS西医治疗 ”文献中有1篇RCT研究[18]单独报告此型：中西医联合治疗与西医治疗时，治疗组和对照组均未出现出血液系统、过敏等严重不良反应。其余文献中均未单独报道此型不良反应，而是合并其他临床类型数据后得出的比率，仅供于临床使用时参考，具体如下：1篇RCT研究[12]报道治疗组19例、对照组5例出现不良反应，其中治疗组不良反应发生率总为25%，其中ALT升高的发生率最高占15.79% ，1例14岁女性患儿出现了月经紊乱，白细胞降低占2.6% ， 胃肠道反应占5.2% 。对照组出现不良反应5例，其中头晕头痛2例， 白细胞降低1例，ALT升高2例; 1篇报告[14]3例治疗后1月外周出现白细胞减少(3.0×109/L) ，雷公藤减量后恢复正常。4例出现肝酶轻度升高(谷丙、谷草转氨酶升高不超过100U/L)，保肝治疗后均降至正常。治疗过程中无1例因严重感染而需停止雷公藤治疗。4例患者口服贝那普利后出现轻微咳嗽，无1例发生高钾血症;2例出现鼻衄2次。1篇报道[11]45例患儿口服雷公藤多苷治疗，
仅3例出现恶心和食欲下降等胃肠道反应; 无一例出现皮疹 ，血常规白细胞无一利下降至4.0×109 以下，肝功能谷丙转氨酶和谷草转氨酶有5例(3例为雷公藤多苷1.5mg/kg组，2例为1mg/kg组) 出现一过性升高，升高值均未超过正常2倍，未用药治疗1周后复查即恢复正常。此外尚有4篇RCT[13，15-17]未报告不良反应。“ 中医VS西医治疗 ”文献中1篇RCT研究[19]单独报告中医与西医治疗时，两组试验中未观察到心、肝、肾功能及血液系统严重不良反应。
推荐汇总：9篇RCT研究和1篇指南报告此型。RCT研究中1篇为多中心、大样本中医与西医对照研究。证据显示：中医辨证治疗4周时在降低尿蛋白(B)、尿红细胞(B)方面优于单纯西医治疗，在提高整体有效率(B)方面差异不显著。8篇为中西医与西医对照研究。证据显示中西医结合治疗在减少尿蛋白(C)、降低尿红细胞(C)、血肌酐(C)、提高整体疗效(B)、改善血管功能(C)等方面较单纯西医治疗具有显著优势，但在改善血白蛋白(C)、血ALT(D)、血AST(C)、血尿素氮(C)、胆固醇(D)方面效果不明显。
针对此临床类型，指南与RCT研究中报告的西医方案存在差异，故在进行专家问卷时不仅开展了中医、中西医、西医治疗方案选择的调研，还对具体的中西医治疗方案进行了调研，结果显示专家共识对RCT研究中推荐的中西医干预措施的认同度为5.9%～29.4%，而有91.2%的专家认可依据RCT研究及指南形成的中西医方案(ACEI或ARB类药物+激素口服+双嘧达莫联合中医辨证论治)来治疗血尿和蛋白尿型，故进一步对其开展德尔菲问卷调查，结果显示此治疗方案在德尔菲问卷调查中的认同度为97%。1项对189例患者意愿度的调查结果显示，70.9%的家长更倾向于中西医结合治疗，认为中西医结合治疗方案效果更好且对家庭经济影响较低;72.87%的患儿及家长对中西医结合治疗紫癜性肾炎的效果满意。 问卷调查专家对此推荐意见强推荐72.22%，弱推荐19.44%，不确定5.56%，故此型推荐意见主要参考专家共识，兼以参考循证研究形成，推荐中西医结合治疗。
5.1.4肾病综合征型
推荐意见：可西医治疗为主：ACEI或ARB类药物+激素或免疫抑制剂+抗凝治疗，在此基础上联合中医辨证论治(中医辨证论治方法详见“5.2儿童紫癜性肾炎中医辨证分型中各证型的方药及中成药 ”)(C级证据，强推荐)
证据概要：
(1)有效率：6篇RCT研究[1篇[20]强的松片+苯那普利VS对照组基础上予中药治疗; 1篇[15]予抗过敏/硝苯吡啶/控制感染/双嘧达莫/强的松等常规综合性治疗VS对照组基础上，加用雷公藤多甙;1篇[16]抗感染、抗过敏及肾上腺皮质激素等常规综合性治疗VS对照组基础上，加用雷公藤多苷+硝苯吡啶; 1篇[21] 泼尼松VS对照组基础上予中药治疗; 1篇[22]血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或 ARB、潘生丁+强的松，必要时行甲基强的松龙冲击治疗VS对照组基础上予火把花根片治疗; 1篇[14]抗过敏、改变血管脆性+雷公藤多苷( 1.5mg/kg ·d，分3次口服，4周后减量至1.5mg/kg ·d，服用8周)+贝那普利(<20kg，5mg/d，>20kg，10mg/d，每日1次)VS 抗过敏、改变血管脆性+雷公藤多苷]显示中西医联合治疗(157/171)较单独使用西药治疗(115/155)可显著提高整体疗效[OR 3.80，95%CI( 1.94，7.43) ，P<0.0001]。
2篇RCT研究[1篇[23]予雷公藤多甙片VS在对照组基础上予雷公藤多甙片+硝苯吡啶治疗;1篇[24]予雷公藤多甙片VS在对照组基础上予雷公藤多苷片+硝苯吡啶+潘生丁治疗]显示中西医联合治疗(68/68)较单独使用中药治疗(45/45)整体疗效提高差异不明显。
(2)24h尿蛋白定量(g)：2篇RCT研究[1篇[20]强的松片+苯那普利VS对照组基础上予中药治疗;1篇[21]泼尼松VS对照组基础上予中药治疗]显示中西医联合治疗(146例)较单独使用西药治疗(130例)可显著降低尿蛋白 [MD-1.10，95%CI(-1.42，-0.78),P<0.00001]。
(3)肝肾功能：2篇RCT研究[1篇[20]强的松片+苯那普利VS对照组基础上予中药治疗;1篇[21]泼尼松VS对照组基础上予中药治疗]显示中西医联合治疗(146例)较单独使用西药治疗(130例)可降低血肌酐 ( μmol/L)[MD-4.34，95%CI(-6.80，-1.88)，P=0.0006]、提高血白蛋白(g/L) [MD 7.79，95%CI(5.54，10.05)，P<0.00001]，但在降低血尿素氮(mmol/L)方面差异不明显 [MD-0.16，95%CI(-0.55，0.24)，P=0.44]。
(4)血脂(mmol/L)：2篇RCT研究[1篇[20]强的松片+苯那普利VS对照组基础上予中药治疗; 1篇[21]泼尼松VS对照组基础上予中药治疗]显示中西医联合治疗(146例)较单独使用西药治疗(140例)可降低血胆固醇 [MD-1.36，95%CI(-1.65，-1.06)，P<0.00001]、甘油三酯 [MD-0.84， 95%CI(-0.99，-0.68) ，P<0.00001]。
(5)蛋白尿转阴时间(周)：1篇RCT研究[25](对照组予泼尼松，研究组在对照组基础上予雷公藤治疗)表明显示中西医联合治疗(30例)与单独使用西药治疗(14例)在缩短蛋白尿转阴时间上疗效相当[MD-0.45，95%CI(-1.73，0.83)，P=0.49]。1篇RCT研究[23](雷公藤多甙片VS在对照组基础上予雷公藤多甙片+硝苯吡啶治疗)显示中西医联合治疗(19例)与单独使用中药治疗(9例)在缩短蛋白尿转阴时间方面差异也不明显[MD-6.60，95%CI(-13.87，0.67) P=0.08]，由此可见在肾病综合征型蛋白尿转阴时间上中西医、中医及西医疗效相当。然均仅为1项研究的结果，在其他文献中均未见到该指标的报道，且样本量较少，故精确性受到限制，临床对于此类患儿还需考虑尿蛋白转阴率等其他因素决定采取哪种方案。
(6)复发或反复次数(次)：1篇RCT研究[25](对照组予泼尼松，研究组在对照组基础上予雷公藤治疗)显示中西医联合治疗(30例)较单独使用西药治疗(14例)可减少复发或反复次数 [MD-3.45，95%CI(-5.38，-1.52)，P=0.0005]。然其仅为1项研究的结果，在其他文献中均未见到该指标的报道，且样本量较少，故精确性受到限制。
(7)GCR水平(dpm)：1篇RCT研究[25](对照组予泼尼松，研究组在对照组基础上予雷公藤治疗)显示中西医联合治疗(30例)较单独使用西药治疗(14例)可抵抗糖皮质激素对其糖皮质激素受体的下降调节作用，从而增强激素治疗效应[MD 1598.00，95%CI(604.45，2591.55)， P=0.002]。然其仅为1项研究的结果，在其他文献中均未见到该指标的报道，且样本量较少，故精确性受到限制。
(8)水肿消退时间(d) ：1篇RCT研究[23](雷公藤多甙片VS在对照组基础上予雷公藤多甙片+硝苯吡啶治疗)显示中西医联合治疗(6例)较单独使用中药治疗(6例)可缩短水肿消退时间[MD-1.86,95%CI(-2.64,-1.08),P<0.00001]。然其仅为1项研究的结果，在其他文献中均未见到该指标的报道，且样本量较小，故其研究结果仅供参考。
(9)血压恢复正常时间(d) ：1篇RCT研究[23](雷公藤多甙片VS在对照组基础上予雷公藤多甙片+硝苯吡啶治疗)显示中西医联合治疗(5例)较单独使用中药治疗(4例)可缩短血压恢复至正常的时间[MD -1.54，95%CI(-2.05，-1.03) ，P<0.00001]。然其仅为1项研究的结果，在其他文献中均未见到该指标的报道，且样本量较小，故其研究结果仅供参考。
(10)血尿消失时间(d)：1篇RCT研究[23](雷公藤多甙片VS在对照组基础上予雷公藤多甙片+硝苯吡啶治疗)显示中西医联合治疗(7例)较单独使用中药治疗(7例)可缩短血尿消失时间[MD-18.28，95%CI(-31.92，-4.64) ，P=0.009]。然其仅为1项研究的结果，在其他文献中均未见到该指标的报道，且样本量较小，故其研究结果仅供参考。
(11)不良反应发生率：2篇RCT研究[1篇[22]血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或 ARB、潘生丁+强的松，必要时行甲基强的松龙冲击治疗VS对照组基础上予火把花根片;1篇[21]泼尼松VS对照组基础上予中药治疗]显示中西医联合治疗(15/50)较单独使用西药治疗(26/58)不良反应发生率低， [OR 0.44，95%CI(0.18，1.06)，P=0.07]，但差异不具统计学意义。
此外，“ 中西医VS西医治疗 ”文献中还有1篇RCT研究也单独报告出现了试验组和对照组的不良反应[20] ，报告如下：观察组(中西医治疗)不良反应发生率为5.56%(6/108) ，较对照组(西医治疗)发生率48.81%(41/84)有显著性降低 [OR 0.06，95%CI(0.02，0.16)，P<0.00001]，具体表现为16例患儿在用药期间出现柯兴综合征，12例患儿出现细菌感染，13例患儿出现消化道症状;观察组用药期间仅有6例患儿出现一般消化道症状，最终自愈。但因加入此篇报告后异质性较大，进行敏感性分析后未合并此组数据。其余文献中均未单独报道此型不良反应，而是合并其他临床类型数据后得出的比率，仅供于临床使用时参考，具体如下： 1篇RCT研究[25]报告加用雷公藤总苷治疗的30例中7例空腹服药后出现恶心、呕吐等不良反应，嘱其饭后服用则此不良反应消失;1篇RCT研究[21]报告观察组7例因激素引起向心性肥胖;对照组出现副作用16例，1例并发急性上消化道大出血中止治疗。1篇RCT研究[22]报告对照组9例、治疗组8例发生不良反应，其中对照组有2例ALT、AST 增高，剑突下不适6例，带状疱疹1例。治疗组中有2例ALT、AST增高，上腹部不适3例，带状疱疹1例，闭经1例，皮肤较用药前变黑1例。1篇报告[14]3例治疗后1月外周出现白细胞减少(3.0×109/L)，雷公藤减量后恢复正常。4例出现肝酶轻度升高(谷丙、谷草转氨酶升高不超过100U/L)，保肝治疗后均降至正常。治疗过程中无1例因严重感染而需停止雷公藤治疗。4例患者口服贝那普利后出现轻微咳嗽，无1例发生高钾血症;2例出现鼻衄2次。2篇RCT[15，16]未报告不良反应。“ 中西医VS中医治疗 ”2篇文献[23，24]未针对此型报告不良反应。
推荐汇总：9篇RCT研究和1篇指南报道此型。RCT研究中2篇为中西医与中医对照研究。证据表明中西医结合治疗较单纯中医治疗可加快水肿、高血压、血尿等临床症状消失(D)，但在提高整体疗效(C)、缩短尿蛋白转阴时间(D)方面差异不明显。7篇为中西医与西医对照研究，证据表明中西医结合治疗较单纯西医治疗可提高整体疗效(B)、降低尿蛋白(B)、降低血肌酐(B)、提高白蛋白(B)、降低复发或反复次数(D)、降低血脂(B)、增强激素效应(D)，但在降低血尿素氮(C)及缩短尿蛋白转阴时间(D)上差异不明显。
针对此临床类型指南与RCT研究中报告的西医方案存在差异，故在进行专家问卷时不仅开展了中医、中西医、西医治疗方案选择的调研，还对具体的中西医治疗方案进行了调研，结果显
示专家共识对RCT研究中推荐的中西医干预措施的认同度为5.9%～32.4%，而有79.4%的专家认可依据RCT研究及指南而形成的中西医方案(ACEI或ARB类药物+激素或免疫抑制剂+抗凝治疗，在此基础上联合中医辨证论治)来治疗肾病综合征型，故进一步对其开展德尔菲问卷调查，结果显示此治疗方案在德尔菲问卷调查中的认同度为89%。1项对189例患者意愿度的调查结果显示， 70.9%的家长更倾向于中西医结合治疗，认为中西医结合治疗方案效果更好且对家庭经济影响较低;72.87%的患儿及家长对中西医结合治疗紫癜性肾炎的效果满意。 问卷调查专家对此推荐意见强推荐88.89%，弱推荐13.89%，故此型推荐意见主要参考专家共识，兼以参考循证研究形成，推荐西医治疗为主的中西医方案。
5.1.5急性肾炎型
推荐意见：可西医为主治疗：ACEI或ARB类药物或+激素口服治疗或+免疫抑制剂或+低分子肝素钙或双嘧达莫等抗凝治疗，在此基础上联合中医辨证论治(中医辨证论治方法详见“5.2儿童紫癜性肾炎中医辨证分型中各证型的方药及中成药 ”)(C级证据，强推荐)
证据概要：
(1)有效率：5篇RCT研究[1篇[12]肝素钠+双嘧达莫+维生素C VS 雷公藤多甙+肝素钠;1篇[15] 予抗过敏/硝苯毗啶/控制感染/双密达莫/强的松等常规综合性治疗 VS 在对照组基础上，加用雷公藤多甙;1篇[16]抗感染、抗过敏及肾上腺皮质激素等常规综合性治疗 VS 在对照组基础上，加用雷公藤多苷+硝苯吡啶;1篇[26]常规治疗(泼尼松、双嘧达莫、维生素C、抗过敏药物、钙剂，合并感染者给予抗感染治疗)VS 在对照组基础上联合雷公藤多苷片;1篇[27]常规治疗(泼尼松、维生素C、双嘧达莫、抗过敏药物、抗感染等)VS 在对照组基础上联合雷公藤多苷片]显示中西医联合治疗(117/123)较单独使用西药治疗(91/121)可显著提高整体疗效[OR 5.89， 95%CI(2.35，14.75)，P=0.0002]。
(2)血清过氧化脂质(LPO)含量： 1篇RCT研究[28](强的松治疗VS在对照组基础上，加用复方丹参注射液)显示中西医联合治疗(24例)较单独使用西药治疗(29例)可降低血LPO含量，改善炎症反应 [MD-2.83，95%CI(-3.18 ，-2.48)P<0.00001]。
(3)复发率：1篇RCT研究[27] [常规治疗(泼尼松、维生素C、双嘧达莫、抗过敏药物、抗感染等)VS 在对照组基础上联合雷公藤多苷片]显示中西医联合治疗(0/40)与单独使用西药治疗(6/38)在降低复发率[OR 0.06，95%CI(0.00，1.14)，P=0.06]上疗效相当。
(4)蛋白尿消失时间(d) ：2篇RCT研究 [1篇[27]常规治疗(泼尼松、维生素C、双嘧达莫、抗过敏药物、抗感染等)VS 在对照组基础上联合雷公藤多苷片; 1篇[26]常规治疗(泼尼松、双嘧达莫、维生素C、抗过敏药物、钙剂，合并感染者给予抗感染治疗)VS在对照组基础上联合雷公藤多苷片]显示中西医联合治疗(90例)较单独使用西药治疗(92例)可加快蛋白尿消失[MD -8.91，95%CI(-12.02，-5.80)，P<0.00001]。
(5)血尿消失时间(d)：2篇RCT研究 [1篇[27]常规治疗(泼尼松、维生素C、双嘧达莫、抗过敏药物、抗感染等)VS 在对照组基础上联合雷公藤多苷片; 1篇[26]常规治疗(泼尼松、双嘧达莫、维生素C、抗过敏药物、钙剂，合并感染者给予抗感染治疗)VS在对照组基础上联合雷
公藤多苷片]显示中西医联合治疗(90例)较单独使用西药治疗(92例)可加快血尿消失[MD -13.32，95%CI(-15.92，-10.72)，P<0.00001]。
(6)其他临床症状：2篇RCT研究 [1篇[27]常规治疗(泼尼松、维生素C、双嘧达莫、抗过敏药物、抗感染等)VS 在对照组基础上联合雷公藤多苷片; 1篇[26]常规治疗(泼尼松、双嘧达莫、维生素C、抗过敏药物、钙剂，合并感染者给予抗感染治疗)VS在对照组基础上联合雷公藤多苷片]显示中西医联合治疗(90例)较单独使用西药治疗(92例)可加快水肿消失[MD -3.06 95%CI (-4.82，-1.30)，P=0.0007]。1篇RCT研究[26] [常规治疗(泼尼松、双嘧达莫、维生素C、抗过敏药物、钙剂，合并感染者给予抗感染治疗)VS在对照组基础上联合雷公藤多苷片]显示中西医联合治疗(50例)较单独使用西药治疗(54例)更能促进血压恢复[MD -1.70，95%CI(-2.84， -0.56)，P=0.003];1篇RCT研究[27] [常规治疗(泼尼松、维生素C、双嘧达莫、抗过敏药物、抗感染等)VS 在对照组基础上联合雷公藤多苷片] 显示中西医联合治疗(40例)较单独使用西药治疗(38例)更能加快缓解腹痛[MD -2.10，95%CI(-3.45，-0.75)，P=0.002]、关节痛 [MD -0.8， 95%CI(-1.49，-0.11) ，P=0.02]。
(7)免疫功能：1篇RCT研究[27] [常规治疗(泼尼松、维生素C、双嘧达莫、抗过敏药物、抗感染等)VS 在对照组基础上联合雷公藤多苷片]显示中西医联合治疗(40例)较单独使用西药治疗(38例)在减低IgA水平上有显著差异 [MD -0.39，95%CI(-0.70，-0.08)，P=0.01];但在调节IgG [MD -0.35，95%CI(-1.46，0.76)，P=0.54]、IgM [MD 0.33，95%CI(-0.18，0.84) , P=0.21]上差异不明显。
(8)不良反应：1篇RCT研究[27] [常规治疗(泼尼松、维生素C、双嘧达莫、抗过敏药物、抗感染等)VS 在对照组基础上联合雷公藤多苷片]显示中西医联合治疗(4/40)较单独使用西药治疗(11/38)可减少不良反应的发生[OR 0.27，95%CI(0.08，0.95)，P=0.04]。
此外，“ 中西医VS西医治疗 ”文献中还有2篇RCT研究报告了不良反应：1篇[26]单独报道了此型不良反应， 由于无具体数值，故仅在此作出描述， 内容如下：对照组激素柯兴氏反应相对较重，而治疗组中(较对照组加用雷公藤多苷)7例出现胃肠道不良反应，表现为食欲不振、恶心及呕吐等，均能耐受;4例患儿出现白细胞计数降低，但计数未低于3×109 /L，红细胞、血小板均无明显改变，2例患儿血生化检查结果示丙氨酸氨基转移酶略有升高，停药并保肝、降酶治疗后3周恢复正常。此外，1篇报告[12]治疗组19例、对照组5例出现不良反应，其中治疗组不良反应发生率总为25% ，其中ALT升高的发生率最高占15.79% ，1例14岁女性患儿出现了月经紊乱，白细胞降低占2.6% ， 胃肠道反应占5.2% 。对照组出现不良反应5例，其中头晕头痛2例， 白细胞降低1例，ALT升高2例;但此篇所报道的上述不良反应数据并不单独属于此临床类型，故在此仅能作为参考。此外3篇RCT[15-16，28]未报告不良反应。
推荐汇总：6篇RCT研究和1篇指南报道此型。RCT研究表明中西医结合治疗较单纯西医治疗可显著提高整体疗效(C);加快血尿(C)、蛋白尿(C)、高血压(C)、水肿(C)的消失;更快缓解腹痛(D)、关节痛(D)等临床症状;降低不良反应发生率(D);减轻炎症反应(D);还可下调机体IgA水平(D)，但在调节IgG(D)、IgM(D)上差异不大。
此型指南与RCT研究中报告的西医方案存在差异，故在进行专家问卷时不仅开展了中医、中西医、西医治疗方案选择的调研，还对具体的中西医治疗方案进行了调研，结果显示专家共识对RCT研究中推荐的中西医干预措施的认同度为5.9%～26.5%，而有82.4%专家认可依据RCT研究及指南而形成的中西医方案(ACEI或ARB类药物或+激素口服治疗或+免疫抑制剂或+低分子肝素钙或双嘧达莫等抗凝治疗，在此基础上联合中医辨证论治)来治疗急性肾炎型，故进一步对其开展德尔菲问卷调查，结果显示此方案在德尔菲问卷调查中的认同度为86%。1项对189例患者意愿度的调查结果显示，70.9%的家长更倾向于中西医结合治疗，认为中西医结合治疗方案效果更好且对家庭经济影响较低;72.87%的患儿及家长对中西医结合治疗紫癜性肾炎的效果满意。 问卷调查专家对此推荐意见强推荐77.78%，弱推荐19.44%，不确定5.56%，故此型推荐意见主要参考专家共识，兼以参考循证研究而形成，推荐西医治疗为主的中西医方案。
5.1.6急进性肾炎型
推荐意见：可西医治疗：具体治疗方案为ACEI或ARB类药物+激素冲击治疗+低分子肝素钙或双嘧达莫等抗凝治疗或血液净化(D级证据，强推荐)
注意事项： 由于ACEI/ARB可进一步减少肾小球灌注，临床医师可根据患者肾小球滤过率的水平谨慎应用。
证据概要：1篇非RCT研究[29]将急进性肾炎型患儿1例纳入研究，予雷公藤多甙片+肝泰乐片，无肝素禁忌症者使用肝素抗凝治疗，同时加用甲基强地松龙冲击治疗，结果显示临床症状缓解。
推荐汇总： 1篇非RCT研究和1篇指南报道此型。非RCT研究表明中西医结合治疗较单纯西医治疗可能提高整体疗效(D)。
针对此临床类型指南与非RCT研究中报告的西医方案存在差异，故在进行专家问卷时不仅开展了中医、中西医、西医治疗方案选择的调研，还对具体的中西医治疗方案进行了调研，结果显示专家共识对非RCT研究中推荐的中西医干预措施的认同度为20.6%，而有82.4%的专家认可西医方案(ACEI或ARB类药物+激素冲击治疗+低分子肝素钙或双嘧达莫等抗凝治疗或血液净化)来治疗急进性肾炎型，故进一步对其开展德尔菲问卷调查，结果显示此方案在德尔菲问卷调查中的认同度为89%。问卷调查专家对此推荐意见强推荐88.89%，弱推荐8.33%，不确定2.78%，故此型推荐意见主要参考专家共识形成，推荐西医治疗。
5.1.7慢性肾炎型
推荐意见：可中西医结合治疗：ACEI或ARB类药物或+激素口服治疗或+双嘧达莫，在此基础上联合中医辨证论治(中医辨证论治方法详见“5.2儿童紫癜性肾炎中医辨证分型中各证型的方药及中成药 ”)(D级证据，强推荐)
注意事项：当肾活检提示超过50%的肾单位丧失功能;或肾活检提示50%以上肾小球硬化，且非急性期、活动性病变(如细胞增生、坏死、炎性细胞浸润)时不适合激素治疗。
证据概要：
(1)有效率：2篇RCT研究[1篇[15] 予抗过敏/硝苯吡啶/控制感染/双密达莫/强的松等常规综合性治疗VS在对照组基础上，加用雷公藤多甙;1篇[16]抗感染、抗过敏及肾上腺皮质激素等常规综合性治疗VS在对照组基础上，加用雷公藤多苷+硝苯吡啶]，结果显示中西医结合治疗(2/3)与单独使用西医治疗(0/2)疗效相当[OR 4.8，95%CI(0.25，93.0)，P=0.3]。
(2)不良反应： “ 中西医VS西医治疗 ”文献中2篇RCT研究[14-15]均未报告不良反应。
推荐汇总：2篇RCT研究报道此型。证据表明中西医结合治疗较单纯西医治疗可提高整体疗效(D)。
此型专家共识对RCT研究中推荐的中西医干预措施的认同度为11.8～23.5%，而有91.2%专家认可依据RCT研究和临床调研而形成的中西医治疗方案(ACEI或ARB类药物或+激素口服治疗或+双嘧达莫，在此基础上联合中医辨证论治)来治疗慢性肾炎型，故进一步对其开展德尔菲问卷调查，结果显示此方案在德尔菲问卷调查中的认同度为92%。1项对189例患者意愿度的调查结果显示，70.9%的家长更倾向于中西医结合治疗，认为中西医结合治疗方案效果更好且对家庭经济影响较低;72.87%的患儿及家长对中西医结合治疗紫癜性肾炎的效果满意。 问卷调查专家对此推荐意见强推荐80.56%，弱推荐11.11%，不确定5.56%，故此型推荐意见主要参考专家共识，兼以参考循证研究形成，推荐中西医结合治疗方案。
5.2 临床问题2：儿童紫癜性肾炎中医辨证分型中各证型的方药及中成药?(本病患儿中医证型在不同阶段将会有所变化，临证时需注意辨证用药。)
5.2.1主证-湿热内侵证
治法;清热利湿
推荐意见：
方药：小蓟饮子加减 (Ⅲ级证据，强推荐)
药物组成(《重订严氏济生方》)：小蓟根15g，生地黄30g，炒蒲黄9g，藕节9g，滑石15g，木通6g，淡竹叶9g，山栀子仁9g，当归6g，炙甘草6g。
中成药：
①黄葵胶囊：每粒装0.5g。 口服，建议用法用量：每服1～3岁1粒、3+～6岁2粒、6+～12岁3粒、12+～18岁4粒，每日3次，<6岁倾出胶囊内药粉温开水化服。用法用量参考中医儿科临床诊疗指南。 (Ⅴ级证据，弱推荐)
②雷公藤多苷片：每粒装10mg。 口服，按体重每1kg每日1～1.5kg，分3次饭后服用。用法用量参考药品说明书，小儿应在医师指导下服用。 (Ⅴ级证据)
注意事项：本药不良反应可涉及多系统，应严格在医师指导下服用，用药期间定期检查血、尿常规及肝肾功能，用药前必须征求患者意见，取得患者同意签署知情同意书后服用。
推荐汇总：方药小蓟饮子加减参考《儿童紫癜性肾炎中医诊疗方案》 ，针对小蓟饮子治疗儿童紫癜性肾炎，检索到2篇文献，但小蓟饮子治疗湿热内侵证，尚未有文献报道，鉴于前期专家论证会指出中成药/方剂需针对具体证型研究，所以在此未纳入相关文献，推荐意见和强度主
要依据专家共识得出。临床调研有88.9%的中医专家认为小蓟饮子加减须纳入湿热内侵证，德尔菲问卷调查中医专家对小蓟饮子加减纳入湿热内侵证的认同度为100%， 问卷调查中医专家对此药强推荐72%，弱推荐17%，不确定11%，故湿热内侵证推荐方药为小蓟饮子加减。
针对黄葵胶囊治疗儿童紫癜性肾炎，检索到5篇文献，但黄葵胶囊治疗湿热内侵证，尚未有文献报道，鉴于前期专家论证会指出中成药/方剂需针对具体证型研究，所以在此未纳入相关文献，推荐意见和强度主要依据专家共识得出。临床调研有70%的中医专家认为黄葵胶囊须纳入湿热内侵证，德尔菲问卷调查中医专家对黄葵胶囊纳入湿热内侵证的认同度为100%。 问卷调查中医专家对此药强推荐50%，弱推荐50%，故本指南推荐黄葵胶囊纳入湿热内侵证。
针对雷公藤多苷片治疗儿童紫癜性肾炎，检索到89篇文献，但雷公藤多苷片治疗湿热内侵证，尚未有文献报道，鉴于前期专家论证会指出中成药/方剂需针对具体证型研究，所以在此未纳入相关文献，推荐意见和强度主要依据专家共识得出。临床调研有60.9%的中医专家认为雷公藤多苷片须纳入湿热内侵证，德尔菲问卷调查中医专家对雷公藤多苷片纳入湿热内侵证的认同度为100%。 问卷调查中医专家对此药强推荐66.7%，弱推荐27.8%，不确定5.5%。但雷公藤多苷说明书中有“儿童禁用”标识，因此大部分西医专家反对应用此药，但鉴于多数文献报告不良反应较西药差异不明显，且新版《中华人民共和国医师法》第二十九条明确规定：“ 医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。”首次将超说明书用药写入法条，
故项目组将雷公藤多苷列为湿热内侵证的可选药物，不列推荐强度，并在指南中列出注意事项以规范安全用药。
5.2.2主证-阴虚火旺证
治法：滋阴清热
推荐意见：
方药：知柏地黄丸加减 (Ⅲ级证据，强推荐)
药物组成(《医方考》)：熟地黄24g，山萸肉12g，干山药12g，泽泻9g，牡丹皮9g， 白茯苓9g，知母6g，炒黄柏6g。
中成药：
知柏地黄丸：口服，小蜜丸1次9g，1日2次。用法用量参考药品说明书，小儿应在医师指导下服用。 (Ⅴ级证据，强推荐)
推荐汇总：针对知柏地黄丸治疗儿童紫癜性肾炎，检索到1篇文献，但知柏地黄丸治疗阴虚火旺证，尚未有文献报道，鉴于前期专家论证会指出中成药/方剂需针对具体证型研究，所以在此未纳入相关文献，推荐意见和强度主要依据专家共识得出。方药知柏地黄丸加减参考《儿童紫癜性肾炎中医诊疗方案》 ，临床调研有100%的中医专家认为知柏地黄丸加减须纳入阴虚火旺
证，德尔菲问卷调查中医专家对知柏地黄丸加减纳入阴虚火旺证的认同度为100%。 问卷调查中医专家对此药强推荐83%，弱推荐17%，故阴虚火旺证推荐方药为知柏地黄丸加减。
中成药知柏地黄丸为专家补充意见，对中成药知柏地黄丸治疗儿童紫癜性肾炎进行补充检索，共检索到1篇文献，但中成药知柏地黄丸治疗阴虚火旺证，尚未有文献报道，鉴于前期专家论证会指出中成药/方剂需针对具体证型研究，所以在此未纳入相关文献，推荐意见和强度主要依据专家共识得出。 问卷调查中医专家认同度71%， 问卷调查专家中医对此药强推荐88.9%，弱推荐11.1%，故本指南推荐知柏地黄丸纳入阴虚火旺证。
5.2.3主证-肺脾气虚证
治法：益气健脾
推荐意见：