T/CHATA 057-2026 儿童中枢神经系统结核治疗规范

　　团 体 标 准

　　T/CHATA 057—2026

　　儿童中枢神经系统结核治疗规范

　　Guidelines for the Treatment of Central Nervous System Tuberculosis in Children

　　2026- 02 - 12 发布 2026- 02 - 12 实施

　　中国防痨协会 发布

　　前 言

　　本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

　　本文件由湖 南 省 胸 科 医 院 、 四 川 大 学 华 西 第 二 医 院 和 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 儿 童 医院 等单位共 同提出。

　　本文件由中国 防痨协会 归口。

　　本文件起草单位：湖 南 省 胸 科 医院 、 四 川 大 学 华 西 第 二 医 院 、 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京儿童医院 、 湖南省防痨协会 、 中国防痨协会 、 中南大学湘雅医院 、 重庆医科大学附属儿童医院 、 首都医科大学附属北京胸科医院 、 南华大学附属长沙中心医院 、 中国科学院生物物理研究所 、 复旦大学附属儿童医院 、 沈阳市胸科医院 、 天津市儿童医院 、 昆明市 儿 童 医 院 、 温 州 医 科 大 学 育 英 儿 童 医 院 、 湖 南 省人 民 医 院 、 中 南 大 学 湘 雅 三 医 院 、长 沙 市 疾 病 预 防 控 制 中 心 、 河 南 省儿 童 医 院 、 郑 州市 儿 童 医 院 、 首 都 医 科 大 学 附 属 北京儿童医院保定医院 、 西安市胸科医院 、 江西省胸科医院。

　　本文件主要起草人：王 玉 梅 、 万 朝 敏 、 申 阿 东 、 白 丽 琼 、 何 晓 、 成 诗 明 、 朱 渝 、 刘 芳 、王起 、 段波 、 谭云洪 、 彭芸 、 段晓岷 、 孙琳 、 焦伟伟 、 徐保平 、 焦安夏 、 刘钢 、 邓小鹿 、许 红 梅 、黄 海 荣 、裴 异 、周 海 依 、毕 利 军 、 曾 玫 、 陈 禹 、徐 勇胜 、刘 晓 梅 、王 艳 春、杨小涛 、 蒋立 、 张海邻 、 钟礼立 、 容鹏飞 、 熊姿 、 王媛 、 张耀东 、 毕晶 、 漆沄 、 任斐 、李杰。

　　本团体标准为首次发布。

　　儿童中枢神经系统结核治疗规范

　　1 范围

　　本文件规定了儿童中枢神经系统结核的治疗原则、化学治疗、糖皮质激素辅助治疗、降颅压治疗、其他治疗(支持治疗、鞘内注射治疗、外科治疗和康复治疗) ， 以及治疗转归规范。

　　本文件适用儿童医院、综合性医疗机构及结核病定点医疗机构。

　　2 规范性引用文件

　　下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

　　T/CHATA 031-2023 儿童及青少年耐药结核病的化学治疗

　　3 术语和定义

　　下列术语和定义适用于本文件。

　　3.1 儿童 children 0～18 岁人群。

　　3.2 中枢神经系统结核 central nervous system tuberculosis, CNSTB

　　由结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)通过血液或临近结核病灶侵入蛛网膜下腔 ，引起的软脑膜、蛛网膜炎症 ，进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的病变。根据病灶位置，中枢神经系统结核分为：结核性脑膜炎、结核性脑炎、结核性脑膜脑炎、结核性脑脊髓膜炎、结核性脊髓炎。

　　3.3 药物敏感中枢神经系统结核 drug-sensitive central nervous system tuberculosis,DS-CNSTB经脑脊液或颅外标本进行体外药物敏感试验(drug susceptibility testing, DST)未发现抗结核

　　药物耐药性的中枢神经系统结核。

　　3.4 异烟肼耐药中枢神经系统结核 isoniazid-resistance central nervous system tuberculosis，

　　Hr-CNSTB

　　经脑脊液或颅外标本进行体外 DST 发现异烟肼耐药，而利福平敏感的中枢神经系统结核。

　　3.5 利福平耐药中枢神经系统结核 rifampic in- resistance central nervous system tuberculosis， RR-CNSTB

　　经脑脊液或颅外标本进行体外 DST 发现利福平耐药的中枢神经系统结核。

　　3.6 多耐药中枢神经系统结核 poly-resistance central nervous system tuberculosis，PDR-CNSTB

　　经脑脊液或颅外标本进行体外 DST 证实对 1 种以上一线抗结核药物耐药(但不包括同时对异烟肼和利福平耐药)的中枢神经系统结核。

　　3.7 耐 多药 中枢神经系统结核 multidrug-resistance central nervous system tuberculosis， MDR-CNSTB

　　经脑脊液或颅外标本进行体外 DST 证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的中枢神经系统结核。

　　3.8 准 广 泛 耐 药 中 枢 神 经 系 统 结 核 pre-extensivedrug resistance central nervous system tubercu los is，Pre-XDR-CNSTB

　　符合 MDR/RR-CNSTB 定义，同时对任意氟喹诺酮类药物耐药的中枢神经系统结核。

　　3.9 广 泛 耐 药 中 枢 神 经 系 统 结 核 extensivelydrug-resistance central nervous system tubercu los is，XDR-CNSTB

　　符合 MDR/RR-CNSTB 的定义，同时对任意氟喹诺酮类药物及至少一种其他的 A 组药品(贝达喹啉、利奈唑胺)耐药的中枢神经系统结核。

　　4 治疗原则

　　4.1 应采取以抗结核化学治疗为主的综合治疗措施，包括化学治疗、糖皮质激素辅助治疗、降颅压治疗、支持治疗、鞘内注射治疗、免疫治疗、外科治疗和康复治疗等。

　　4.2 根据药物敏感试验结果选择治疗方案。

　　4.3 抗结核药物选择应优先选择易通过血脑屏障的药物(见附录 A)，治疗方案分强化期和继续期两个阶段。

　　4.4 糖皮质激素使用应在规范抗结核治疗的情况下尽早使用，临床治疗有效后应逐渐减量。

　　4.5 出现颅高压时，控制脑水肿，降低颅高压。

　　4.6 治疗过程中做好药物不良反应监测和处置。

　　5 化学治疗

　　5.1 治疗方案

　　5.1.1 药物敏感

　　治疗方案：2HRZE/10HR

　　5.1.2 异烟肼耐药

　　治疗方案：2RZELfx (Mfx)/10RZE 或 2RZELfx (Mfx)/10RZELfx (Mfx)

　　5.1.3 多耐药

　　治疗方案根据DST结果, 强化期至少选择4种有效抗结核药物，继续期至少选择3种有效抗结核药物，总疗程12～18个月。

　　5.1.4 耐多药/利福平耐药

　　治疗方案制定原则： ① 在遵循耐药结核病选药原则的基础上， 同时考虑优先选择具有良好血脑屏障通透性的抗结核药物;② 耐药方案中至少有4种确定有效的药物，其中应包含至少3种血脑屏障通透性高的有效药物; ③ 患儿中枢神经系统结核合并其他部位结核，则应考虑加用贝达喹啉;④ 推荐疗程不少于18~20个月，其中强化期6～8个月。其疗程结束主要依据患儿临床疗效评估进行确定，建议痰和脑脊液培养阴转后继续治疗15～17个月。

　　5.1.5 准广泛耐药和广泛耐药

　　治疗方案参考耐多药/利福平耐药治疗方案选用原则，原则上强化期至少包括 4 种有效或可能有效的抗结核药物，总疗程不少于 18～24 个月。

　　5.2 治疗注意要点

　　5.2.1 当临床高度疑似中枢神经系统结核时，在寻找病原学诊断证据的同时，应尽早启动抗结核治疗。

　　5.2.2 高剂量利福平(R)(22.5～30 mg.kg-1 .d-1，最大剂量 600mg) ， 高剂量异烟肼(H)(16～20 mg.kg-1 .d-1 ，最大剂量 600 mg ) ，吡嗪酰胺(Z)(35～45 mg.kg-1 .d-1 ，最大 2,000 mg) 能够改善患儿的神经系统结局。

　　5.2.3 强化期的抗结核治疗采用利奈唑胺和氟喹诺酮，可能使重症患者获益。

　　5.2.4 亚胺培南-西司他丁治疗结核性脑膜炎时，儿童癫痫样不良反应较常见。建议选择美罗培南。

　　5.2.5 根据年龄和体重，确定用药剂量，并每月评估体重，根据体重变化调整剂量。(见附录 A)

　　5.2.6 在治疗开始前应评价患儿血常规 、 肝肾功能等， 且需确认患儿对所选择的药物无过敏反应。

　　5.2.7 病情好转后再次反复，或炎性指标增高时，要警惕合并颅内细菌感染可能，同时要排除耐药性结核可能，以及警惕矛盾反应所致。

　　5.2.8 在强化期末和疗程结束时均需评估治疗效果，根据患儿病情实际情况调整方案或停药。达到治愈标准时可停药，否则需总疗程可延长为 18～24 个月。

　　5.2.9 合并 HIV 感染者，选择药物时要注意药物相互作用，同时把握好抗逆转录病毒治疗(ART)时机。

　　5.3 抗结核药物不良反应监测及处理

　　5.3.1 抗结核药物不良反应监测 包括监测项目及监测频率 见附录 B 。

　　5.3.2 抗结核药物不良反应的处理 包括不良反应可疑药物及处理 见附录 C 。

　　6 糖皮质激素治疗

　　6.1 常用药物及用法 、用量

　　6.1.1 泼尼松(或等效剂量甲泼尼龙) 一般起始剂量 1.5～2.0 mg.kg-1 .d-1，最大剂量一般为 45 mg. d-1 ，每日剂量分 2～3 次给药， 起始剂量给予 2～4 周或症状控制后，按每周 0.5mg.kg-1 逐渐缓慢减量，总疗程一般为 6～8 周。

　　6.1.2 地塞米松 一般起始剂量 0.3～0.4 mg.kg-1.d-1，每日剂量可分为 2 次给药，起始剂量给药 2~ 4 周或症状控制后，按每周 0.1mg.kg-1 逐渐缓慢减量，总疗程一般为 6～8 周。

　　6.2 使用注意要点

　　6.2.1 应密切监测不良反应：感染、代谢紊乱(水电解质、血糖、血脂)、体重增加、 出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死、精神异常等。

　　6.2.2 注意与其他药物的相互作用： 与非甾体抗炎药合用可增强致溃疡的作用，与对乙酰氨基酚合用可增强肝毒性等。

　　6.2.3 注意避免停药反应(包括精神萎靡、乏力、食欲减退、恶心呕吐、低血压等)， 以及反跳现象的发生。

　　6.2.4 使用糖皮质激素期间，可适当补充蛋白质、维生素 D 和钙剂,保护胃黏膜，防治电解质紊乱等。

　　6.2.5 在严重精神疾病、癫痫、活动性消化性溃疡、骨折、创伤修复、肾上腺皮质功能亢进症、肠穿孔、水痘和带状疱疹病毒感染等情况下慎用。

　　7 降颅压治疗

　　7.1 治疗原则

　　7.1.1 以药物治疗为主，可单独使用，也可联合或交替使用 。

　　7.1.2 当药物治疗效果不佳的交通性脑积水，以及梗阻性脑积水伴颅高压或脑疝刚形成时，可侧脑室引流等手术治疗。

　　7.2 治疗药物

　　7.2.1 甘露醇注射液 初始剂量为 0.25～1.0 g.kg-1 ，在 10～20min 内快速静脉输入，其后每 4～6

　　小时给予低剂量 0.25～0.5g.kg-1 。1.0～2.0g.kg-1 剂量用于单次或者短时间降低颅内压。

　　7.2.2 甘油果糖注射液 每次 5～10ml.kg-1 ，每天 1～2 次，静脉滴注。

　　7.2.3 高渗盐水 可选择 3% 高渗盐水，可按照每 100ml 0.9% 氯化钠注射液+30ml10% 浓氯化钠注射液比例配置。剂量为 0.5 ～ 5.35 ml.kg-1 ，临床常用高渗盐水的输注方式有弹丸式推注、连续输注、先弹丸式推注再连续滴注。对于有颅内压( intracranial pressure, ICP)监测的患者，可根基 ICP数值临时弹丸式推注 ，无 ICP 监测时 ，可依据影像学及临床表现按需给药。

　　7.2.4 呋塞米 口服 1mg.kg-1 ，每天 2～3 次;肌肉注射、静脉注射或静脉滴注 0.5～1mg.kg-1 ,每天 1～2 次。

　　7.2.5 人血白蛋白 不首选用于治疗颅内压升高，当甘露醇和高渗盐等措施治疗效果不佳时可考虑联合使用 20～25%人血白蛋白。

　　7.3 外科治疗

　　7.3.1 脑室外引流术(external ventricular drainage,EVD) ：适用于急性脑积水或颅内压急剧升高时，常用于病情危急、需快速缓解颅内高压的患者。

　　7.3.2 脑室-腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunt,VPS) ：在规范抗结核治疗下，脑积水改善不佳患者。通过将脑室内的脑脊液引流至腹腔，实现脑脊液的持续循环，缓解脑积水症状。

　　7.3.3 内镜下第三脑室造瘘术(endoscopic third ventricu lostomy,ETV)：适应于梗阻性脑积水和部分交通性脑积水的患者。

　　7.3.4 Ommaya 囊植入术：适用于中重度脑积水患者。

　　8 其他治疗

　　8.1 支持治疗

　　8.1.1 应给予高热量 、 富含蛋白质和维生素 、 易消化饮食 ，注意维持水电解质平衡等。

　　8.1.2 首选肠内营养，当肠内营养不能满足患儿热量需求、不能耐受肠内营养或有肠内营养禁忌症时，应选用肠外营养。

　　8.1.3 急性期，特别是颅内高压时，宜卧床休息。尤其是治疗的前 1～2 月，建议卧床休息以减少颅底神经因炎性渗出引起的损害。

　　8.2 鞘内注药治疗

　　以下情况可考虑在全身治疗基础上采取鞘内注药： ①重症患者; ②在抗结核药物治疗过程中， 出现肝功能异常，致使部分药物停用，治疗药物组合不够强时; ③脑脊液蛋白>3.0g.L-1 ，有椎管阻塞

　　或阻塞趋势者; ④脑脊髓膜炎; ⑤顽固性高颅压。常用药物包括地塞米松和异烟肼。

　　8.3 外科治疗

　　8.3.1 梗阻性脑脑积水或药物治疗失败的交通性脑积水，可采取脑室引流和脑脊液分流术(EVD、VPS、 ETV、Ommaya 囊植入术)。

　　8.3.2 结核性脑脓肿或脑结核瘤占位显著， 内科治疗无效，可采取抽吸或手术切除。

　　8.4 康复治疗

　　重点是改善瘫痪、认知障碍、癫痫等后遗症。主要内容有：神经功能康复，认知和心理康复，生活能力训练和并发症管理。

　　9 治疗转归

　　9.1 利福平敏感或耐药性未知的中枢神经系统结核

　　9.1.1 治愈

　　完成规定疗程，脑脊液常规、生化正常或大致正常，脑脊液涂片和培养阴性，影像学检查(MRI/CT)显示病灶稳定或消失。

　　9.1.2 完成治疗

　　完成规定疗程，脑脊液常规、生化正常或大致正常，疗程结束时无脑脊液涂片和培养结果，而最近一次脑脊液涂片和培养阴性，像学检查(MRI/CT) 显示病灶稳定或消失。

　　成功治疗包括治愈和完成治疗。

　　9.1.3 治疗失败

　　治疗至第 5 月末或疗程结束时脑脊液涂片或培养阳性，或者临床症状加重，脑脊液常规、生化恶化，影像学检查病灶进展，除外矛盾反应。

　　9.1.4 死亡

　　在治疗开始之前或治疗过程中由于任何原因所致的死亡。

　　9.1.5 失访

　　没有开始治疗或治疗中断连续 2 个月或以上。

　　9.1.6 其他

　　除去以上 5 类之外的转归。

　　6.2 利福平耐药中枢神经系统结核

　　6.2.1 治愈

　　完成规定疗程，无治疗失败的证据，脑脊液常规、生化正常或大致正常，且强化期后至少连续 3 次脑脊液培养阴性，且每次间隔至少 30 天，影像学检查(MRI/CT) 显示病灶稳定或消失。

　　6.2.2 完成治疗

　　完成规定疗程，无治疗失败的证据，脑脊液常规、生化正常或大致正常，但强化期后未能获得连续 3次、每次间隔至少 30 天的脑脊液培养阴性结果，此前脑脊液涂片和培养阴性，头颅影像学检查(MRI/CT)显示病灶稳定或消失。

　　成功治疗包括治愈和完成治疗。

　　6.2.3 失败

　　由于下列任一原因终止治疗，或者需要永久性更改治疗方案中至少 2 种抗结核药品： ①强化期结束时没有出现脑脊液病原学转阴; ②转阴后，在继续期发生细菌学复阳; ③有证据表明对氟喹诺酮类药品产生获得性耐药; ④药品不良反应;⑤ 临床症状加重，脑脊液常规、生化恶化，影像学检查病灶进展，除外矛盾反应。

　　6.2.4 死亡

　　治疗过程中由于任何原因所致的死亡。

　　6.2.5 失访

　　由于任何原因导致治疗中断连续 2 个月或以上。

　　6.2.6 未评估

　　未登记治疗转归。

　　附 录 A

　　(资料性)

　　儿童抗结核药物分组、剂量和血脑屏障通透比例

　　1

　　1) 注：a 盐酸乙胺丁醇和吡嗪酰胺在耐药结核病抗结核药物分组中归属 C 组。b 美罗培南作为抗结核药物使用时，需与克拉维酸一起使用，而克拉维酸只有与阿莫西林合用的配方中才有。阿莫西林-克拉维酸不被视为一种额外的有效结核病药物，克拉维酸剂量参照药品说明书。c 为超说明书用药。

　　附 录 B

　　(资料性)

　　抗结核药物不良反应监测表

　　注a：建议治疗前进行常规检测，以了解患者的本底情况。

　　附 录 C

　　(资料性)

　　不良反应可能相关的抗结核药物及处理

　　参 考 文 献

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