病历书写基本规范详解
作者：韩志海，田光，孙慧男主编 奂剑波，汪文婧，宋立成，陈丽娜，程浩 编
出版时间： 2018年版
内容简介
《病历书写基本规范详解》根据《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》等相关规范、法规编写而成，详细解读病历分类、病历书写原则及要求等内容，结合临床工作实践中的具体示例进行说明，并详细解释了医疗文书管理等相关规定。
目录
目录CONTENTS
第一章 病历书写基本要求 1
第二章 门（急）诊病历书写要求及格式 3
第三章 入院记录书写要求及格式 8
第一节 入院记录的内容要求及书写格式 8
第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式 19
第三节 24 小时内入出院记录书写要求及格式 21
第四节 24 小时内入院死亡记录书写要求及格式 23
第五节 入院病历书写要求及格式 25
第四章 病程记录书写要求及格式 34
第一节 首次病程记录书写要求及格式 34
第二节 日常病程记录书写要求及格式 36
第三节 上级医师查房记录书写要求及格式 37
第四节 疑难病例讨论记录书写要求及格式 39
第五节 交（接）班记录书写要求及格式 41
第六节 转科记录书写要求及格式 46
第七节 阶段小结书写要求及格式 51
第八节 抢救记录书写要求及格式 54
第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式 56
第十节 会诊记录书写要求及格式 57
第十一节 术前小结书写要求及格式 59
第十二节 术前讨论记录书写要求及格式 60
第十三节 手术记录书写要求及格式 62
第十四节 术后首次病程记录书写要求及格式 65
第十五节 麻醉前访视记录书写要求及格式 66
第十六节 麻醉记录书写要求及格式 67
第十七节 手术安全核查记录书写要求及格式 69
第十八节 手术清点记录书写要求及格式 70
第十九节 麻醉术后随访记录书写要求及格式 72
第二十节 出院记录书写要求及格式 72
第二十一节 死亡记录书写要求及格式 75
第二十二节 死亡病例讨论记录书写要求及格式 77
第五章 处方、医嘱、辅助检查报告单书写要求及格式 80
第一节 处方书写要求及格式 80
第二节 医嘱书写要求及格式 84
第三节 辅助检查报告单书写要求及格式 88
第六章 知情同意书 91
第一节 概述 91
第二节 知情同意书的履行主体、种类和内容 94
第三节 知情同意书示例 95
第七章 住院病案首页格式及书写要求 133
第八章 病历管理与质量控制 137
第一节 概述 137
第二节 病历管理相关规定 137
第三节 门诊病历质量评定标准（试行） 140
第四节 住院病历质量评价标准（试用） 142
