新病历书写基本规范
作者：杜长江，赵庆春 主编
出版时间： 2010年版
内容简介
《新病历书写基本规范》的《规范》要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和没有正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。同时，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。为了尊重患者的知情权，《规范》明确提出，对需要取得患者书面同意才可以进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；同时，规范也人性化地提出，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可以由医院代病人签署知情同意书。
目录
西医部分
第一章 总则
第一节 基本概念
第二节 病历书写的原则及基本要求
第三节 新规范的改动
第二章 常用医疗文书
第一节 住院病案首页书写规范及要求
第二节 人院病历书写格式及要求
第三节 人院记录书写规范及要求
第四节 病程记录书写规范及要求
第五节 手术同意书
第六节 麻醉同意书
第七节 输血治疗知情同意书
第八节 特殊检查、特殊治疗同意书
第九节 病危(重)通知书
第十节 医嘱
第十一节 辅助检查报告单
第十二节 出院记录
第三章 常用医疗文书的范例
第四章 门(急)诊病历书写要求及示例
第一节 病历首页(手册封面)的内容、式样及初(复)诊病历书写要求
第二节 初(复)诊书写内容及示例
第三节 急诊病历书写要求与示例
第四节 急诊留观记录书写要求与示例
第五章 各科室入院记录书写的专科特点及示例_
第一节 消化内科病历书写要求及示例
第二节 内分泌科病历书写要求及示例
第三节 呼吸内科病历书写要求及示例
第四节 神经内科病历书写要求及示例
第五节 肾脏病科病历书写要求及示例
第六节 风湿性疾病科病历书写要求及示例
第七节 心内科病历书写要求及示例
第八节 血液科病历书写要求及示例
第九节 精神科病历书写要求及示例
第十节 传染科病历书写要求及示例
第十一节 结核科病历书写要求及示例
第十二节 肿瘤科病历书写要求及示例
第十三节 老年病科病历书写要求及示例
第十四节 皮肤科病历书写要求及示例
第十五节 儿科病历书写要求及示例
第十六节 普通外科病历书写要求及示例
第十七节 胸外科病历书写要求及示例
第十八节 泌尿外科病历书写要求及示例
第十九节 骨科病历书写要求及示例
第二十节 神经外科病历书写要求及示例
第二十一节 心血管外科病历书写要求及示例
第二十二节 肝胆外科病历书写要求及示例
第二十三节 烧伤外科病历书写要求及示例
第二十四节 肛肠外科病历书写要求及示例
第二十五节 肾移植科病历书写要求及示例
第二十六节 微创外科病历书写要求及示例
第二十七节 整形外科病历书写要求及示例
第二十八节 美容外科病历书写要求及示例
第二十九节 妇科病历书写要求及示例
第三十节 产科病历书写要求及示例^
第三十一节 眼科病历书写要求及示例
第三十二节 耳鼻喉科病历书写要求及示例
第三十三节 口腔颌面外科病历书写要求及示例
第三十四节 高压氧病历书写要求及示例
第六章 病历内容及排列顺序
第一节 运行病历排列顺序
第二节 出院病案排列顺序
护理部分
第七章 总则
第一节 基本概念
第二节 护理文书书写的基本要求
第八章 各种记录单书写的基本要求
第一节 体温单
第二节 医嘱单
第三节 病危(重)患者护理记录单
第四节 手术清点记录单
附录一 医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行)
附录二 卫生部印发病历书写基本规范(全文)
附录三 电子病历基本规范(试行)
附录四 住院患者基础护理服务项目(试行)
附录五 基础护理服务工作规范
附录六 常用临床护理技术服务规范
