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ICS 03.020 CCS A 00
37
山 东 省 地 方 标 准
DB37/T 4964.1—2025
儿童福利机构安置服务规范
第 1 部分：代养
Specification for placement service in child welfare institutions—
Part1:Alternative carework
2025 - 12 - 15 发布 2026 - 01 - 15 实施
山东省市场监督管理局 发 布
DB37/T 4964.1—2025
目 次
前言 II
引言 III
1 范围 1
2 规范性引用文件 1
3 术语和定义 1
4 基本原则 1
4.1 儿童发展 1
4.2 家庭支持 1
4.3 动态评估 1
5 服务流程 2
5.1 入院前评估 2
5.2 评估反馈 3
5.3 全面体检 3
5.4 核查入院 3
5.5 院内评估 3
5.6 关系解除 3
6 服务内容与要求 4
6.1 生活照料 4
6.2 医疗保健 4
6.3 教育服务 4
6.4 康复训练 5
6.5 儿童赋能 5
6.6 家庭支持 5
6.7 档案整理 5
7 服务评价与改进 5
7.1 服务评价 5
7.2 服务改进 6
附录 A(资料性) 代养服务入院前评估表 7
附录 B(资料性) 代养儿童入院前评估意见表 15
附录 C(资料性) 代养协议 16
附录 D(资料性) 代养儿童院内评估表 18
参考文献 19
I
DB37/T 4964.1—2025
前 言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由山东省民政厅提出并组织实施。
本文件由山东省民政标准化技术委员会归口。
II
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引 言
儿童是国家的未来和希望，保障儿童的权益和福祉至关重要。儿童福利机构安置服务是儿童福利机构服务的重要组成部分，制定《儿童福利机构安置服务规范》系列标准，将以保障儿童基本权益为导向，最大限度满足儿童回归家庭、回归社会的需求，不断提高儿童的获得感、幸福感和安全感。
DB37/T 4964拟由2个部分构成：
——第 1 部分：代养，目的在于明确儿童福利机构开展代养服务的基本原则、服务流程和服务内容与要求、服务评价与改进等;
——第 2 部分：家庭寄养，目的在于明确儿童福利机构开展家庭寄养的条件、服务流程、服务内容及要求、档案管理、服务评价与改进等。
III
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儿童福利机构安置服务规范
第 1 部分：代养
1 范围
本文件规定了儿童福利机构代养服务的基本原则、服务流程、服务内容与要求、服务评价与改进等内容。
本文件适用于儿童福利机构代养服务工作。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
MZ/T 208—2024 儿童福利机构日常生活照料操作规程
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
儿童福利机构 child welfare institution
民政部门设立的，主要收留抚养由民政部门担任监护人的未满18周岁儿童的机构。 3.2
代养 alternative care
儿童福利机构为已纳入儿童福利保障或社会救助保护等政策范围，且经自愿申请、综合评估符合集中养育条件的残障儿童，提供临时性生活照料、医疗保健、教育、康复训练、社会工作等服务的安置方式。
4 基本原则
4.1 儿童发展
坚持儿童利益最大化、儿童优先原则，在服务计划、服务提供等方面，全面考虑儿童的需求、意愿，提供适合其全面发展的代养服务。
4.2 家庭支持
明确家庭监护主体责任，在儿童成长所需资源匮乏、家庭监护能力不足的情况下，儿童福利机构为代养儿童提供临时安置，为家庭提供政策帮扶、监护指导等服务。
4.3 动态评估
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建立常态化跟踪评估与退出机制，定期复核儿童发展需求与家庭功能恢复进展、代养意愿，动态调整干预措施、代养计划，使服务精准适配、进退有序。
5 服务流程
5.1 入院前评估
5.1.1 基本要求
5.1.1.1 儿童福利机构在收到需代养儿童申报材料后，宜在 5 个工作日内进行入院前评估，填写《代养服务入院前评估表》(附录 A)。
5.1.1.2 入院前评估包括需求评估、医疗评估、抚育评估、受教育能力评估、康复需求评估。
5.1.1.3 儿童福利机构应组建评估小组开展评估工作，成员包括：社会工作、医疗、护理、教育、康复等专业人员。
5.1.1.4 评估采用实地查看的方式，在申报儿童居住地开展，或在申报地民政部门指定地点集中组织。
5.1.2 需求评估
5.1.2.1 由评估小组中的社会工作者对申报儿童进行需求评估。评估内容包括但不限于基本信息、身份类别、政策享受、监护状况、代养需求等。
5.1.2.2 需求评估时应实地查看申报儿童的生活现状，甄别监护人的监护能力，综合测评代养需求。评估表参见表 A.1。
5.1.3 医疗评估
5.1.3.1 由评估小组中的医护人员对申报儿童进行医疗评估，核对申报儿童病残状况、诊疗信息。
5.1.3.2 医疗评估时应查阅申报儿童既往史、个人史及家族史、体格检查，询问记录医学诊断、治疗史、用药情况及当前状况，完成现场体格初检。
5.1.3.3 详细记录评估内容，评估表参见表 A.2。
5.1.4 抚育评估
5.1.4.1 由评估小组中的护理专业人员对申报儿童进行抚育评估。评估内容包括但不限于生活自理能力、情绪行为、照护风险等。
5.1.4.2 抚育评估时应向儿童监护人或主要照料人询问记录儿童成长发育信息，了解儿童生活自理情况、特殊需求等，与儿童互动并观察儿童基本能力。评估表参见表 A.3。
5.1.5 受教育能力评估
5.1.5.1 由评估小组中的教育专业人员对申报儿童进行受教育能力评估。评估内容包括但不限于感官知觉、粗大动作、精细动作、生活自理、沟通、认知、社会技能等。
5.1.5.2 受教育能力评估时应询问记录儿童既往就学史，与儿童互动并观察其独立完成指令的能力等。评估表参见表 A.4。
5.1.6 康复需求评估
5.1.6.1 由评估小组中的康复专业人员对申报儿童进行康复需求评估。评估内容包括但不限于运动能力、生活自理能力、社会适应能力等。
2
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5.1.6.2 康复需求评估时应询问记录儿童既往康复史，与儿童互动并观察其独立完成指令的能力等。评估表参见表 A.5。
5.2 评估反馈
5.2.1 可采用跨专业联席会议等方式，召集评估小组成员及相关人员共同参与。
5.2.2 分析评估情况，得出评估结论，详细记录《代养儿童服务前评估意见表》(参见附录 B)。
5.2.3 反馈评估结果：通过评估的儿童纳入全面体检范围;未通过评估的儿童，向监护人反馈不予代养结果。
5.3 全面体检
5.3.1 评估小组中的医疗专业人员为拟代养儿童制定体检方案，包括一般性体检和个性化体检。
5.3.2 一般性体检宜包括：一般体格检查、血常规、血生化、传染病三项、结核抗体检测、彩超、心电图、胸部 CT 检查等。
5.3.3 结合评估中掌握的情况，安排个性化体检。
5.3.4 体检中发现儿童存在不适应集体养育情形的，不予代养并向监护人反馈结论。
5.4 核查入院
5.4.1 为代养儿童办理手续，现场核查监护人提交的申报材料，包括但不限于：
——代养服务申请审批表;
——代养儿童身份证明;
——监护人身份证明;
——疫苗接种本;
——所享受社会保障待遇复印件。
5.4.2 儿童福利机构、监护人签订《代养协议》(参见附录 C)，宜明确儿童基本信息、代养期限、双方权利与义务、协议解除及变更、特别约定等事项。代养协议周期宜为 90 日，首次签订期限不宜超过 30 日。
5.5 院内评估
5.5.1 代养期间宜由评估小组对代养儿童开展融合评估、阶段评估，评估内容包括抚育、医疗、康复、教育等方面。
5.5.2 融合评估宜在首次签订协议 30 日内完成，阶段评估间隔时长不宜超过 6 个月。
5.5.3 填写《代养儿童院内评估表》(参见附录 D)，依据评估结果，及时调整服务计划。
5.6 关系解除
5.6.1 到期离院
5.6.1.1 代养儿童到期离院的情形有：
——达到协议规定的代养时限;
——年满 18 周岁。
5.6.1.2 应至少提前 10 个工作日与监护人沟通离院相关事宜，办理离院手续。
5.6.2 提前终止
5.6.2.1 协议期间若代养儿童出现不适宜继续代养的情形，双方均可提出终止代养，办理离院手续。
3
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5.6.2.2 存在以下情形时，儿童福利机构可开展离院评估，填写《代养儿童院内评估表》(参见附录D)。通过评估的儿童，提出终止代养：
——代养儿童类型发生变动，不符合代养条件的;
——经核实，监护人存在隐瞒代养儿童真实情况，不符合代养要求的;
——代养儿童对在儿童福利机构生活持否定态度的;
——代养儿童在院期间，有私自外出、旷课等违反管理规定行为，且不改正的;
——代养儿童因自身疾病不适宜集体生活的;
——代养儿童因疾病影响其他儿童正常生活、学习的;
——监护人不遵守代养协议规定，影响代养工作开展，拒不改正的;
——其他不适宜继续代养的情形。
5.6.2.3 存在以下情形时，儿童监护人可提出终止代养：
——监护人提出申请的;
——代养期间未取得明显成效的;
——代养儿童因自身原因不适宜继续代养的;
——其他不适宜继续代养的情形。
6 服务内容与要求
6.1 生活照料
6.1.1 按照 MZ/T 208—2024 的要求，为代养儿童提供卫生、饮食、排泄、晨晚间护理等生活照料服务。
6.1.2 可为代养儿童提供类家庭养育服务，配备符合儿童年龄与身心发展特点的家具、玩具、学习用品等。每个类家庭单元代养儿童不超过 5 名。
6.1.3 为有特殊需求的代养儿童提供个性化抚育服务，包括身体发育、认知能力、疾病护理、语言表达等方面，明确服务目标、具体措施。
6.1.4 监护人接代养儿童离开时，护理员提前准备好交接材料，详细说明代养儿童生活照料情况，重点介绍代养儿童身体不适、情绪波动、特殊事件等情况，双方签字确认。
6.1.5 监护人送代养儿童返院时，护理员记录代养儿童近况与注意事项，双方签字确认。
6.2 医疗保健
6.2.1 为代养儿童提供日常医疗保健服务。
6.2.2 代养儿童身体异常时，进行初步诊断，并采取措施：
——代养儿童发生常规疾病，如感冒、咳嗽、消化不良等，与监护人取得联系，详细告知儿童病情，包括症状、初步诊断及可能的治疗方案。尊重监护人意愿，开展儿童福利机构内诊疗服务或协助送医;
——代养儿童突发危重病情，如高热惊厥、不明原因晕厥及其他危及生命的状况时，立即进行现场救治，及时送外就医，并通知监护人。
6.3 教育服务
6.3.1 结合代养儿童身心发展特点与受教育需求，配备教育教学资源。
6.3.2 根据代养儿童残疾类别、病患程度以及个体差异，制定课程体系、训练计划，包括生活适应、认知发展、语言沟通、运动技能、文化知识等领域，重点培养代养儿童自理能力、学习能力与社会适应能力等，为外出就学的代养儿童进行课业辅导。
6.3.3 适时开展教学效果评估，自查教学质量和代养儿童进步情况，收集记录相关数据与信息。及时
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优化课程内容、训练计划。两次评估周期间隔不宜超过 6 个月。
6.3.4 对于不具备受教育能力的代养儿童，重点培养其规则意识，通过日常行为规范教育、集体活动引导等方式，帮助代养儿童建立基本的生活、学习规则。
6.3.5 对于学习困难、行为问题突出或有特殊需求的代养儿童，制定个性化教育方案，提供一对一辅导、行为矫正等服务。
6.3.6 定期召开家长会，集中向监护人介绍教学计划、教学进程及儿童学业情况，解答疑问。
6.4 康复训练
6.4.1 为有需求的代养儿童提供康复训练服务。
6.4.2 运用评估工具，测评代养儿童康复训练需求，内容宜包括：现阶段智力、运动能力、其他影响康复的事项等。
6.4.3 根据代养儿童残疾类别、病患程度以及个体差异，制定康复训练计划，开展康复训练。
6.4.4 适时开展康复效果评估，及时优化康复训练计划。
6.5 儿童赋能
6.5.1 与代养儿童建立信任关系，帮助其适应集体生活，为适应不良的代养儿童提供帮助和支持。
6.5.2 组织小组活动、集体活动、社会活动等，培养儿童的社交技能和团队合作能力。
6.5.3 结合代养儿童过往经历、环境适应度、个体需求等，开展促进代养儿童个体发展的个案服务。
6.5.4 制定心理服务计划，为有需求的代养儿童开展心理疏导服务。
6.5.5 为即将离开儿童福利机构的代养儿童制定过渡期计划，安排社会适应性课程，提供独立生活技能培训、职业规划指导等服务。
6.5.6 适时开展危机介入，妥善处理突发事件，及时、准确地与监护人沟通、处理。
6.6 家庭支持
6.6.1 协助监护人办理出入院手续。
6.6.2 根据监护人需求，提供政策解读、资源链接、专业培训等支持性服务，运用个案辅导、小组互助等社会工作方法，提高家庭照护能力，改善监护状况。
6.6.3 鼓励监护人参与儿童成长过程，引导其为儿童提供习惯培养、品德塑造等成长支持。
6.7 档案整理
6.7.1 收集并妥善保管代养过程中形成的有关资料，及时归档、封档。做到一人一档，保密管理。
6.7.2 定期对代养儿童关键文件材料进行数字化处理，确保数字档案与原纸质档案保持一致。
6.7.3 为监护人及相关方提供代养儿童相关档案查询服务。
7 服务评价与改进
7.1 服务评价
7.1.1 应结合儿童福利机构具体情况，制定评价方案，明确评价内容和评价方法，定期开展代养服务评价。
7.1.2 评价内容主要包括但不限于以下方面：
——评估流程及内容的规范性和合理性;
——代养服务内容的全面性;
——服务质量的满意度。
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7.1.3 服务评价可结合儿童福利机构综合评价进行或开展专项评价，可采用自我评价、第三方评价等多种评价方式。
7.2 服务改进
7.2.1 应根据评价结果，制定改进措施并持续改进。
7.2.2 听取监护人的意见建议，及时整改并反馈，做好记录。
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A
A
附 录 A
(资料性)
代养服务入院前评估表
A.1 《需求评估表》参见表 A.1。
表A.1 需求评估表
一、个人情况
(一)基本情况
姓名
性别
年龄
身份类别
□享受儿童福利保障政策的残障儿童
□享受社会救助保护政策的残障儿童
□其他困难情形：
备注：不符合身份要求一票否决
(二)享受政策帮助
持证情况
□残疾证(残疾类型及等级)：
□其他：
二、家庭情况
(一)家庭成员(共计 人) 健康状况一般为：正常、重大疾病、残疾、吸毒等
主要成员
姓名
年龄
文化程度
健康状况
职业
联系方式
现状描述(包括监护人及主要照料人)：
(二)家庭监护
家庭意愿
□强烈 □良好 □无
备注：
家庭监护能力
□监护能力强 □监护能力不足 □无监护能力
备注：
儿童肢体康复需求
□有需求 □无需求
现是否参与定点机构康复： □否 □是(定点康复机构名称： )
儿童特殊教育需求
□有需求 □无需求
现是否就读： □否 □ 是(学校名称： )
其他描述：
需求评估结论
监护人确认： 评估人： 入户日期：
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A.2 《医疗评估表》参见表 A.2。
表A.2 医疗评估表
姓名
性别
出生年月
诊断
用药情况
医学诊断：
治疗经过：
使用药物：
既往史描述
疾病史：
外伤及手术史：
长期用药史：
药物过敏史：
输血史：
是否按程序预防接种：
是否发生接种不良反应：
个人史及家族史
出生史：
喂养情况：
生长发育史：
月经史：
家族史：
体格检查
一般情况：
皮肤黏膜、淋巴结：
头部：
颈部：
胸部：
腹部：
肛门及外生殖器：
神经系统：
辅助检查
实验室及其他检查(日期、医院、项目、结果)：
备注：持续性癫痫发作、晕厥， 重大疾病、严重过敏反应、传染病未痊愈为否决项，出现其中任意一项则判定为不适合集体养育
医疗评估结论
监护人确认： 评估人： 入户日期：
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A.3 《抚育评估表》参见表 A.3。
表A.3 抚育评估表
姓名
性别
出生年月
身高/体重
头围/胸围
评估事项
具体表现
生活自理能力
进食
□ 独立完成
□ 需要将食物放入餐具自行完成
□ 需要协助将食物切碎、搅碎后自行完成
□ 完全需要喂食完成，进普食
□ 完全需要喂食完成，进糊状食物
个人卫生
□ 独立完成
□ 需要简单前期协助，自己可以独自刷牙
□ 需要协助刷牙、洗澡
□ 完全需要帮助完成
□ 完全不能配合完成
穿衣
□ 独立完成
□ 在指导下自行穿脱
□ 在部分协助下完成
□ 完全需要帮助完成
□ 衣物穿戴不整
如厕及排泄
□ 独立完成
□ 在提示下自行如厕排便
□ 能表达排便意愿，在搀扶下如厕
□ 不能表达便意，定时协助如厕排便
□ 完全失禁
移动
□ 独立完成
□ 可以行走，不能上下楼梯
□ 借助较小外力或辅助器械独立完成
□ 在借助外力或辅助器械后能转移、行走，不能上下楼梯
□ 完全被动完成
情绪行为
对客观事物的主观
态度体验是否与实
际相符，能否被常
人理解
□ 情绪稳定
□ 情绪欠稳定，但尚能被人理解
□ 无诱因，情绪变化较大
□ 喜怒无常或毫无反应
□ 无法判定
动作行为表现有否异常
□ 行为正常
□ 偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护
□ 经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护
□ 行为异常，需要完全监护
□ 无法判定
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评估事项
具体表现
情绪行为
社会交往的能力
□ 愿意和同龄小朋友一起玩耍，且相处融洽
□ 与人相处缺乏技巧，经常产生矛盾
□ 比较孤立，不愿意与人接触
□ 与他人完全没有交流
□ 无法判定
照护风险
窒息的风险
□ 无任何风险因素
□ 吞咽功能正常，进食半流质饮食，且进食过程不易呛咳
□ 吞咽功能略差，进食过程偶尔呛咳
□ 年龄小于 3 岁、咀嚼吞咽能力差、进食易呛咳、会翻身但翻不回来，存在以上任意一条
□ 无法判定
癫痫发作的风险
□ 无癫痫发作史
□ 有癫痫发作史，一年发作少于 3 次，且表现为小发作，持续时间不超过10s
□ 一年发作 3 次以上且一天不超过 2 次，癫痫发作持续时间介于 10 s～60 s之间，发作过程未出现意识丧失
□ 一天发作两次以上或发作时间超过 1 分钟，或发作过程出现意识丧失牙关紧闭等情况
□ 无法判定
跌坠的风险
□ 无风险因素存在
□ 年龄 6 岁以上;视力稍差
□ 年龄介于 3 岁～6 岁之间;活泼好动，睡眠不安，视力模糊
□ 视力缺失、躁动不安、步态不稳，年龄小于 3 岁
□ 无法判定
自伤、他伤的风险
□ 无任何自伤、他伤行为倾向
□ 发生冲突时会反击
□ 有情绪时偶尔伤害自己或他人的行为
□ 无诱因的伤害自己或他人;有情绪时出现频繁伤害自己或他人的行为
□ 无法判定
走失的风险
□ 认知正常，有规则意识，无出走史;活动受限，无自主活动能力
□ 智力低下，无出走史
□ 智力低下，活动自如，有 1 次出走史
□ 明显的行为、认知异常，活动自如，2 次以上出走史
□ 无法判定
抚育评估结论
监护人确认： 评估人： 入户日期：
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A.4 《受教育能力评估表》参见表 A.4。
表A.4 受教育能力评估表
儿童姓名
性别
出生日期
残疾类型和等级
受教育情况
□义务教育阶段 年级： 学籍：
□非义务教育阶段 年级： 学籍：
其他情况记录：
评估事项
具体表现
感官知觉
视觉、听觉、触觉、味觉、嗅觉的运用
□ 已发展出环境适应之能力
□ 已发展较多能力，只需重点协助，便能适应环境之需要
□ 仅发展些微能力，需要特别协助，才能适应环境之需要
□ 尚未开始发展，无法适应环境之需要
粗大动作
姿势控制、移动力、运动与游戏
□ 已发展出环境适应之能力
□ 已发展较多能力，只需重点协助，便能适应环境之需要
□ 仅发展些微能力，需要特别协助，才能适应环境之需要
□ 尚未开始发展，无法适应环境之需要
精细动作
抓放能力、作业能力、工具使用
□ 已发展出环境适应之能力
□ 已发展较多能力，只需重点协助，便能适应环境之需要
□ 仅发展些微能力，需要特别协助，才能适应环境之需要
□ 尚未开始发展，无法适应环境之需要
生活自理
饮食、穿着、如厕、身体清洁
□ 已发展出环境适应之能力
□ 已发展较多能力，只需重点协助，便能适应环境之需要
□ 仅发展些微能力，需要特别协助，才能适应环境之需要
□ 尚未开始发展，无法适应环境之需要
沟通
内在语言，听、说、读、写的能力，非语言沟通
□ 已发展出环境适应之能力
□ 已发展较多能力，只需重点协助，便能适应环境之需要
□ 仅发展些微能力，需要特别协助，才能适应环境之需要
□ 尚未开始发展，无法适应环境之需要
认知
记忆力、配对和分类、顺序、解决问题
□ 已发展出环境适应之能力
□ 已发展较多能力，只需重点协助，便能适应环境之需要
□ 仅发展些微能力，需要特别协助，才能适应环境之需要
□ 尚未开始发展，无法适应环境之需要
社会技能
数的运用，人际关系，
家事、社区、职前技能，
休闲活动，身心健康，
安全
□ 已发展出环境适应之能力
□ 已发展较多能力，只需重点协助，便能适应环境之需要
□ 仅发展些微能力，需要特别协助，才能适应环境之需要
□ 尚未开始发展，无法适应环境之需要
受教育能力评估结论
监护人确认： 评估人： 入户日期：
11
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A.5 《康复需求评估表》参见表 A.5。
表A.5 康复需求评估表
姓名： 性别： 年龄： 家庭住址：
残疾类别：
一、儿童基本情况
身份类型
□符合康复救助条件且康复救助时限未满 40 个月
□符合康复救助条件但康复救助时限已满 40 个月
□不符合康复救助条件
备注：
疾病诊断
备注：患有康复训练禁忌症、相对禁忌症，重大、罕见或其它慢性疾病者不适合康复
康复史
□无
□有 康复起始时间： 定点康复机构：
康复意愿
二、儿童肢体康复评估情况
评估事项
具体表现
运动能力
头部控制
特指脑瘫儿童
(4 个月龄以上)
□ 活动自如
□ 抬头并保持一定时间
□ 能抬头，但不稳
□ 不能抬头
翻身
在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程(7 个月龄以上)
□ 独立完成
□ 需要小部分帮助
□ 需要大部分帮助
□ 完全依赖帮助
坐
保持独立坐位 3 分钟
(8 个月龄以上)
□ 独立完成
□ 需要小部分帮助
□ 需要大部分帮助
□ 完全依赖帮助
爬
双手、双膝支撑爬行 3 米
(10 个月龄以上)
□ 独立完成
□ 需要小部分帮助
□ 需要大部分帮助
□ 完全依赖帮助
站
全脚掌着地站立 1 分钟
(12 个月龄以上)
□ 独立完成
□ 需要小部分帮助
□ 需要大部分帮助
□ 完全依赖帮助
转移
在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动(18 个月龄以上)
□ 独立完成
□ 需要小部分帮助
□ 需要大部分帮助
□ 完全依赖帮助
12
评估事项
具体表现
运动能力
步行
独自步行 6 步以上而不跌倒(20 个月龄以上)
□ 独立完成
□ 需要小部分帮助
□ 需要大部分帮助
□ 完全依赖帮助
上下台阶
连续上下每级高约 10cm 的 6 级台阶(2 岁以上)
□ 独立完成
□ 需要小部分帮助
□ 需要大部分帮助
□ 完全依赖帮助
伸手抓物
伸手抓握、放松物体
(5 个月龄以上)
□ 独立完成
□ 需要小部分帮助
□ 需要大部分帮助
□ 完全依赖帮助
捏取物体
用手捏取直径 1 厘米左右的小物体(10 个月龄以上)
□ 能
□ 大部分能
□ 小部分能
□ 不能
生活自理能力
进食
将食物送入口中，完成进食(22 个月龄以上)
□ 独立完成
□ 需要小部分帮助
□ 需要大部分帮助
□ 完全依赖帮助
穿脱衣物
穿脱衣物(不包括系扣)
(3 岁以上)
□ 独立完成
□ 需要小部分帮助
□ 需要大部分帮助
□ 完全依赖帮助
洗漱
洗脸、刷牙、梳头任意一项(2 岁半以上)
□ 独立完成
□ 需要小部分帮助
□ 需要大部分帮助
□ 完全依赖帮助
入厕
使用便器、便后清洁(任意一项) (3 岁以上)
□ 独立完成
□ 需要小部分帮助
□ 需要大部分帮助
□ 完全依赖帮助
社会适应能力
理解
对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解(9 个月龄以上)
□ 能
□ 大部分能
□ 小部分能
□ 不能
表达
通过言语、手势、文字、图示等任意一种方式进行表达(20 个月龄以上)
□ 能
□ 大部分能
□ 小部分能
□ 不能
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评估事项
具体表现
社会适应能力
做家务
从事日常家务劳动任意一种(7 岁以上)
□ 独立完成
□ 需要小部分帮助
□ 需要大部分帮助
□ 完全依赖帮助
参与社会生
活或集体活
动
上学(幼儿园)、劳动、外出活动、与其他孩子一起玩耍等任选一项(3 岁以上)
□ 独立完成
□ 需要小部分帮助
□ 需要大部分帮助
□ 完全依赖帮助
康复需求评估结论
监护人确认： 评估人： 入户日期：
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B
B
附 录 B
(资料性)
代养儿童入院前评估意见表
《代养儿童入院前评估意见表》参见表B.1。
表B.1 代养儿童入院前评估意见表
儿童姓名
性别
出生日期
儿童残疾类型及等级
身份类别
入户日期
报送区(县)
评估结论
需求评估及结论
抚育评估及结论
医疗评估及结论
康复需求评估及结论
受教育能力评估及结论
入住结论
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C
C
附 录 C (资料性)代养协议
甲方：
乙方：
乙方监护人基本信息：
与儿童关系：
代养儿童基本信息：
疾病诊断：
经乙方自愿申请，民政部门申报，甲方评估后认为该儿童基本符合代养条件，就相关事宜达成如下协议：
第一条 入住条件
1.该儿童已纳入儿童福利保障或社会救助保护等政策范围。
2. 自愿申请，经综合评估符合集中养育条件，并且遵循儿童主观意愿。
第二条 甲方权利与义务
甲方权利：
1.按照相应的管理制度，对代养儿童进行管理。
2.在代养儿童出现紧急情况时，有权在通知乙方的同时采取紧急措施。
甲方义务：
1.为代养儿童提供标准化抚育服务，提供食、宿、衣等生活必需品，并视身体状况参加社会、娱乐等活动。
2.为儿童建立个人档案，提供与儿童自身相适应的代养方案。
第三条 乙方权利与义务
乙方权利：
1.对代养儿童的身体状况和享受服务等情况有知情权。
2.遇紧急情况，包括代养儿童走失、意外、身体健康状况出现紧急情况时，有权及时从甲方得到相关信息。
乙方义务：
1.如实向甲方陈述其所知悉的代养儿童的脾气秉性、详细的既往病史及治疗经过等可能影响甲方服务的情况。
2.乙方应关心代养儿童的生活、学习及成长，与甲方保持联系，若住址、联系电话等发生变更的，应及时告知甲方。
第四条 特别约定
1.代养儿童突发疾病或紧急事故，乙方作为监护人应及时到达并与甲方交接。甲方按本协议约定的通讯信息联系不到乙方时，甲方根据人道主义原则，有权酌情处理。
2.代养儿童因儿童福利机构的过失而产生的意外，甲方应当承担医疗、赔偿等责任。甲方应对自身尽到合理照护义务承担举证责任。
第五条 协议的解除和变更
(一)有如下情况的，甲方有权终止代养：
1.乙方存在隐瞒代养儿童真实情况，不符合代养要求的;
2.代养儿童对在儿童福利机构生活持否定态度的;
3.代养儿童在院期间，有私自外出、旷课等违反管理规定行为，且不改正的;
4.代养儿童因自身疾病不适宜集体生活的;
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5.代养儿童因疾病影响其他儿童正常生活、学习、健康的;
6.乙方不遵守代养协议规定，影响代养工作开展，拒不改正的;
7.其他不适宜继续代养的情形。
(二)存在以下情形时，乙方可提出终止代养：
1.乙方主动申请的;
2.代养期间未取得明显成效的;
3.代养儿童因自身原因不适宜继续代养的;
4.其他不适宜继续代养的情形。
(三)孩子年满18周岁时，代养终止。
(四)代养协议期满的，代养终止。
第六条 代养期限
代养日期自 年 月 日起至 年 月 日止。代养期满后，如需继续代养，
乙方应在代养期限届满前 日内提出。
第七条 纠纷的解决
因履行本协议发生纠纷的，双方应友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条 生效
本协议一式二份，甲、乙各执一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。
甲方：
乙方：
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D
D
附 录 D
(资料性)
代养儿童院内评估表
《代养儿童院内评估表》参见表D.1。
表D.1 代养儿童院内评估表
评估类型
□融合评估 □阶段评估 □离院评估
评估日期
档案编号
儿童姓名
性别
出生日期
评估内容
独立生活能力、自我管理能力评估及措施
医疗诊断、精神状况评估及措施
康复情况评估及措施
特教班就读、院外就
学、职业能力培养情况
评估及措施
社会化融入、家庭需求评估及措施
评估结论
□继续代养 □终止代养
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参 考 文 献
[1] 《儿童福利机构管理办法》(中华人民共和国民政部令 第63号)
[2] 《民政部 国家档案局关于印发<儿童福利机构业务档案管理办法>的通知》(民发〔2019〕130号)
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