DB43/T 3274-2025 脑卒中患者居家中医护理服务规范

　　B 43

　　湖 南 省 地 方 标 准

　　DB43/T 3274—2025

　　脑卒中患者居家中医护理服务规范

　　Specification for traditional chinese medicine home care services

　　for stroke patients

　　2025 - 07 - 18 发布 2025 - 10 - 18 实施

　　湖南省市场监督管理局 发 布

　　前 言

　　本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

　　请注意本文件中的某些内容可能涉及到专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

　　本文件由湖南省中医药管理局提出并归口。

　　本文件起草单位：湖南中医药大学第一附属医院、北京中医药大学深圳医院(龙岗)、怀化市中医医院、湖南中医药大学第二附属医院、湖南省中西医结合医院(湖南省中医药研究院附属医院)、湖南省直中医医院(湖南中医药高等专科学校附属第一医院)、湘西土家族苗族自治州民族中医院。

　　本文件主要起草人：廖若夷、邓丹、吴燕妮、郭李梦、郭元、刘彬、陈彩霞、涂丽、王婷婷、彭廷云、余艳兰、奉水华、肖月梅、邹秋玉、周运波、朱诗林、朱海利、蒋维、彭鸿。

　　脑卒中患者居家中医护理服务规范

　　1 范围

　　本文件规定了脑卒中患者居家中医护理服务(以下简称“居家护理”)的服务对象、护理条件、服务内容、服务流程和监督与改进的要求。

　　本文件适用于各级医院开展脑卒中恢复期及后遗症患者的居家中医护理服务;社区卫生机构、健康医疗机构可参照执行。

　　2 规范性引用文件

　　本文件没有规范性引用文件。

　　3 术语和定义

　　下列术语和定义适用于本文件。

　　3.1

　　居家中医护理服务 traditional chinese medicine home care services

　　运用中医理论和治疗技术，为有需求并适合在家庭进行护理的患者，由医疗机构在其家中提供专业、规范的中医特色护理、健康指导、康复促进和慢病管理服务的一种护理模式。

　　4 总则

　　4.1 以中医学理论为指导，将中医护理延伸至家庭，为脑卒中患者(以下简称“患者”)提供延续性的居家护理服务。

　　4.2 扩大中医在慢性病护理领域的应用范围，构建患者-家属疗效感知体系，推动中医护理模式的创新和完善。

　　4.3 护理服务安全有效，操作实施遵守中医护理原则。

　　4.4 宜以护士为主体，鼓励多学科协作，与医师、康复治疗师等建立合作关系，提供全方位的服务。

　　5 服务对象

　　5.1 经医疗机构治疗得到基本恢复后转入家庭的脑卒中患者。

　　5.2 接受居家护理患者应符合下列条件：

　　——已在医院明确中西医诊断与证型的脑卒中恢复期及后遗期患者;

　　——病情稳定，生命体征平稳;

　　——存在功能障碍但无需住院治疗，适合居家康复。

　　5.3 应和患者或家属签署服务知情同意书。

　　6 护理条件

　　6.1 人员资质

　　6.1.1 服务人员包括但不限于：

　　a) 护士;

　　b) 医师;

　　c) 康复治疗师。

　　6.1.2 护士应具备以下条件：

　　a) 取得《中华人民共和国执业护士证书》，并能在全国护士电子注册系统中查询;

　　b) 具备护师及以上职称;

　　c) 从事中医临床护理工作5年及以上;

　　d) 有脑卒中康复护理工作经历。

　　6.1.3 其他成员应具备与岗位相符的资质，且从事相关岗位工作5年及以上。

　　6.2 服务环境

　　应清洁卫生、光线良好，温湿度适宜，服务前应提前30 min开窗换气。

　　6.3 设施设备

　　护理器械包括但不限于：

　　a) 血压计、体温计;

　　b) 听诊器;

　　c) 血糖仪;

　　d) 中医器具;

　　e) 康复器具;

　　f) 急救箱。

　　6.4 信息服务

　　6.4.1 有条件的医疗机构宜建立信息系统，系统功能包括但不限于：

　　a) 服务预约;

　　b) 服务追踪;

　　c) 服务质量监控;

　　d) 信息安全保护;

　　e) 服务数据统计和分析;

　　f) 一键报警。

　　6.4.2 可通过微信、QQ等通讯方式为患者提供线上服务。

　　6.4.3 宜形成电子档案，定期进行数据分析。

　　6.4.4 执行信息安全和医疗数据保密的相关规定，妥善保管服务对象个人信息。

　　7 服务内容

　　7.1 病情评估

　　7.1.1 应对拟接受居家护理的脑卒中患者由医疗机构进行病情评估。

　　7.1.2 基本情况评估包括但不限于：

　　a) 性别、年龄、文化程度;

　　b) 身高、体重;

　　c) 心理状态;

　　d) 生命体征、神志、瞳孔;

　　e) 言语功能;

　　f) 二便;

　　g) 日常生活能力;

　　h) 神经功能;

　　i) 辨证分型。

　　7.1.3 疾病史评估包括但不限于：

　　a) 脑动脉硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、其他心血管病(冠心病、心力衰竭等);

　　b) 呼吸睡眠暂停;

　　c) 短暂性脑缺血发作史。

　　7.1.4 实验室及心电生理检查评估包括但不限于：

　　a) 心电图;

　　b) 血常规、血小板聚集率、凝血功能;

　　c) 生化检查(血糖、血脂、血清电解质、肌酐、尿素氮);

　　d) 同型半胱氨酸、纤维蛋白原、尿常规、尿微量白蛋白。

　　7.1.5 影像检查评估包括但不限于：

　　a) 胸片;

　　b) 头颅计算机体层扫描、核磁共振;

　　c) 超声心动图;

　　d) 颈动脉超声。

　　7.1.6 生活方式评估包括但不限于：

　　a) 饮食;

　　b) 运动;

　　c) 吸烟、饮酒;

　　d) 睡眠、作息。

　　7.1.7 用药情况评估包括但不限于：

　　a) 用药名称;

　　b) 种类;

　　c) 剂量;

　　d) 频次;

　　e) 依从性。

　　7.2 中医护理

　　7.2.1 饮食指导

　　7.2.1.1 风痰瘀阻证：宜进食祛风化痰开窍的食品;忌羊肉、牛肉、狗肉等动风走窜之品。

　　7.2.1.2 气虚血瘀证：宜进食益气活血的食物及药食;忌生冷、寒冷、油腻之品。

　　7.2.1.3 肝肾亏虚证：宜进食滋养肝肾的食物及药食;忌辣椒、咖啡、酒、浓茶等刺激之品。

　　7.2.1.4 神志障碍或吞咽困难者，宜根据病情予禁食或鼻饲喂服，以补充足够的水分及营养的流质;忌肥甘厚味等生湿助火之品。

　　7.2.1.5 合并糖尿病患者应控制葡萄糖及碳水化合物的摄入;合并高血脂患者应控制膳食总热量、高脂肪、高胆固醇食物的摄入。

　　7.2.2 生活起居

　　7.2.2.1 应指导患者起居有常、作息规律、戒烟酒、慎避外邪。

　　7.2.2.2 应防止呛咳窒息、跌倒坠床、压疮、烫伤、走失等意外情况发生。

　　7.2.3 情志调理

　　7.2.3.1 主要包括环境适应、情绪疏导、心理支持、危机干预等。

　　7.2.3.2 宜根据患者的具体情况采取说理开导、顺情从欲、移情解惑、发泄解郁、以情胜情、暗示法等方式进行。

　　7.2.4 对症处理

　　宜对患者半身不遂、舌强语謇、吞咽障碍、认知障碍、便秘、二便失禁等症状实施中医护理技术和康复训练。施护要点按附录A。

　　7.3 护理随访

　　7.3.1 随访流程

　　7.3.1 应采用合适的随访方式进行随访，如门诊随访、电话随访、家庭随访、在线随访等。

　　7.3.2 应建立随访档案，包括基本信息、病史、治疗情况和康复等情况。

　　7.3.3 应根据患者的病情和治疗情况，确定随访时间和频次。

　　7.4 随访方式

　　7.4.1 可通过电话进行远程评估和指导。

　　注：适用于自我管理能力强、病情稳定且本次随访无体检项目的患者。

　　7.4.2 可到患者家中进行面对面的随访。

　　7.4.3 可通过微信、QQ等方式进行线上随访。

　　7.5 随访内容

　　7.5.1 了解患者是否有头痛、头晕、肢体麻木、无力、言语不清等症状。

　　7.5.2 检查患者的生命体征、血糖、血压等指标。

　　7.5.3 评估患者的运动功能、言语功能、认知功能等康复情况。

　　7.5.4 了解患者药物治疗情况，药物的剂量和用法，以及是否有药物不良反应。

　　7.5.5 了解患者的心理状态、饮食、运动、吸烟、饮酒等生活方式，并给予心理支持和疏导。

　　8 服务流程

　　居家护理服务流程参见附录B。

　　9 监督与改进

　　9.1 服务监督

　　9.1.1 监督医护人员的资质情况，确保其具备相应的专业知识和技能。

　　9.1.2 监督居家护理服务的环节是否规范，包括病情评估、辨证分型、辨证施护等执行情况。

　　9.1.3 加强对患者安全的监督，包括用药安全、康复训练安全。

　　9.1.4 应及时发现并纠正潜在的安全隐患。

　　9.2 服务改进

　　9.2.1 定期对患者进行满意度调查，了解患者对居家护理服务的评价和意见。根据调查结果，及时调整服务内容和方式。

　　9.2.2 与患者家属保持密切沟通，了解家属对护理服务的看法和建议。

　　9.2.3 积极引进和应用新技术和新方法。

　　9.3 评估

　　定期对服务监督与改进的效果进行评估，包括患者病情恢复、康复进展、服务质量提升等。

　　附 录 A (规范性)施护要点

　　A.1 半身不遂

　　A.1.1 中医护理技术

　　以下护理技术可选择1项～2项：

　　——中药泡洗：将患肢浸泡于药液中，泡洗时间30 min左右，随时观察患者反应，询问患者感受。

　　监测泡洗药液温度，以防烫伤;

　　——拔罐疗法：将罐具吸附于相应部位或穴位，留罐5 min～10 min，随时观察罐具吸附情况和拔罐部位皮肤颜色，询问患者有无不适。每日1次;

　　——艾盒灸疗法：点燃艾条段置于艾灸盒内，平稳固定于相应部位或穴位施灸，根据不同证型选穴;

　　询问患者有无灼热痛，及时调整艾火，防止烫伤，每日1次～2次;

　　——中药烫熨：将调配的中药加热后(温度50℃左右)装入布袋，置于患处相应部位来回推熨或穴位处旋转按揉。烫熨时间15 min～30 min。应随时观察烫熨部位皮肤，询问患者感受，防止烫伤。每日1次～2次。

　　A.1.2 康复训练

　　A.1.2.1 注意观察四肢肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。

　　A.1.2.2 根据疾病不同阶段，指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动，减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。

　　A.1.2.3 尽早指导患者进行床上的主动性活动训练，包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等。

　　如患者不能作主动活动，则应尽早进行各关节被动活动训练。

　　A.2 舌强语謇

　　A.2.1 中医护理技术

　　A.2.1.1 推拿疗法：按摩廉泉、哑门、承浆、通里、风府、风池等穴，手法要柔和、均匀，推拿过程中随时询问患者感觉，若有不适，及时调整手法和刺激强度。

　　A.2.1.2 耳穴疗法：可贴压舌、咽喉、心、肝、脾、肾、耳颞神经点、口、三焦、皮质下、脑等穴。应密切观察患者反应;耳穴贴留置时间一般2天～5天，每日按压耳穴贴3次～5次，每次每穴1min～2min;应注意防水，以防耳穴贴脱落。

　　A.2.2 康复训练

　　A.2.2.1 建立护患交流板，与患者达到良好沟通，从患者手势及表情中理解其需要，可与患者共同设定一种表达需求的方法。

　　A.2.2.2 无法用手势及语言表达的患者可利用物品或自制卡片;对于无书写障碍的失语患者可借助文字书写的方式来表达患者及亲属双方的要求。

　　A.2.2.3 训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行软腭提高训练，再做舌部训练。

　　A.2.2.4 唇部训练应指导患者反复进行抿嘴、撅嘴、叩齿等动作。可采用吞咽言语治疗仪电刺激发音 肌群同时配合发音训练。

　　A.2.2.5 利用口形及声音训练，采用“示教—模仿方法”，即训练者先做好口形与发音示范，然后指导

　　患者通过镜子观察自己发音的口形，以纠正发音错误。

　　A.2.2.6 进行字、词、句训练，从简单的单词开始，然后再说短句。

　　A.3 吞咽障碍

　　A.3.1 中医护理技术

　　以下护理技术可选择1项～2项：

　　——推拿疗法：先用揉法轻揉两侧的面部颊肌约3 min;再用拇指、示指拿揉喉结两旁的颈肌约5min;然后点、按、揉、推廉泉、开音穴(下颌角旁开1横指)、人迎、扶突、风府、风池、哑门、下关、承浆、颊车、通里、足三里各30 s;手法应柔和、均匀，推拿过程中随时询问患者感觉，若有不适，及时调整手法和刺激强度;

　　——耳穴疗法：贴压神门、肝、脾、肾、胃、口、食、道、贲门、咽喉、皮质下、三焦等穴，密切观察患者反应;耳穴贴留置时间一般2天～5天，每日按压耳穴贴3次～5次，每次每穴1min～2min，并注意防水，以防耳穴贴脱落;

　　——艾条灸疗法：将点燃的艾条悬灸百会、中脘、足三里、血海等穴，观察施灸部位皮肤颜色，询问患者有无灼热痛，及时调整施灸距离，防止烫伤。

　　A.3.2 康复训练

　　A.3.2.1 对轻度吞咽障碍以摄食训练和体位训练为主。

　　A.3.2.2 对中度、重度吞咽障碍患者采用间接训练为主，主要包括但不限于：

　　a) 增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动;

　　b) 感官刺激(触觉刺激、空吐咽和咽部冷刺激);

　　c) 头、颈、肩放松训练;

　　d) 吸吮动作;

　　e) 喉头上抬训练;

　　f) 吞咽模式训练;

　　g) 咽部冷刺激;

　　h) 吞咽训练;

　　i) 呼吸功能训练。

　　A.3.2.3 有吸入性肺炎风险患者应给与鼻饲饮食。

　　A.4 认知障碍

　　A.4.1 中医护理技术

　　A.4.1.1 耳穴贴压：贴压皮质下、颞、额、枕、心、肾、肝、耳中等穴位。密切观察患者反应;耳穴贴留置时间一般2天～5天，每日按压耳穴贴3次～5次，每次每穴1min～2 min，并注意防水，以防耳穴贴脱落。

　　A.4.1.2 艾条灸疗法：将点燃的艾条悬灸神庭、百会、风府、大椎、身柱、至阳、脊中、命门、腰阳

　　关、腰俞、长强等穴位;观察施灸部位皮肤颜色，询问患者有无灼热痛，及时调整施灸距离，防止烫伤。

　　A.4.2 康复训练

　　A.4.2.1 记忆力训练：记日记、策划、电话交流，应用图片、组块、联想、编故事、复述等内部刺激法。

　　A.4.2.2 手势训练：通过患者较熟悉的手势激发其理解能力;如梳头等动作，宜让患者进行模仿并重复。

　　A.5 便秘

　　A.5.1 中医护理技术

　　对以下护理技术可选择1项～2项：

　　——推拿疗法：先顺时针按揉腹部，再点按天枢、大横、中脘、关元、支沟、内关、足三里等穴，腹胀者加涌泉，用揉法;手法要柔和、均匀，推拿过程中随时询问患者感觉，若有不适，及时调整手法和刺激强度;

　　——耳穴贴压：取主穴大肠、直肠、三焦、脾、皮质下;配穴：小肠、肺; 密切观察患者反应;耳穴贴留置时间一般2天～5天，每日按压耳穴贴3次～5次，每次每穴1min～2min，并注意防水，以防耳穴贴脱落;

　　——艾条灸疗法：将点燃的艾条悬灸相应穴位，气虚血瘀者选穴脾俞、气海、太白、三阴交、足三里、膈腧;风痰瘀阻者选穴百会、风池、中脘、天枢、足三里、丰隆、太冲、大敦等穴;肝肾亏虚者选穴：肾俞、肝俞、三阴交、关元、天枢、太溪; 观察施灸部位皮肤颜色，询问患者有无灼热痛，及时调整施灸距离，防止烫伤。

　　A.5.2 康复训练

　　A.5.2.1 进行有氧运动、腹式呼吸、腹部按摩、腹部核心肌群训练。

　　A.5.2.2 养成每日定时排便的习惯，注意正确的排便姿势。

　　A.5.2.3 饮食以粗纤维为主，多吃增加胃肠蠕动的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等;多饮水。

　　A.5.2.4 戒烟酒，禁食产气多、刺激性的食物，如甜食、豆制品等。

　　A.6 二便失禁

　　A.6.1 中医护理技术

　　以下护理技术可选择1项～2项：

　　——艾条灸疗法：将点燃的艾条悬灸神阙、气海、关元、百会、三阴交、足三里穴，适用于气虚及元气衰败所致的二便失禁;观察施灸部位皮肤颜色，询问患者有无灼热痛，及时调整施灸距离，防止烫伤。

　　——耳穴贴压：取主穴大肠、小肠、胃、脾， 配穴：交感、神门; 密切观察患者反应;耳穴贴留置时间一般2天～5天，每日按压耳穴贴3次～5次，每次每穴1min～2 min，并注意防水，以防耳穴贴脱落;

　　——推拿疗法：按摩肾腧、八髎、足三里、天枢等穴，适用于气虚及元气衰败所致的二便失禁;手

　　法应柔和、均匀，推拿过程中随时询问患者感觉，若有不适，及时调整手法和刺激强度;

　　——中药贴敷：取适量中药粉，用食醋或麻油等调制成膏(糊)状置于患者中脘或神阙、关元、中极穴;贴敷4 h～6 h，观察贴敷情况，询问患者感受，如有过敏反应等其他不适，立即停止贴敷并对症处理。

　　A.6.2 康复训练

　　A.6.2.1 评估二便失禁的类型、临床表现，导致失禁的原因。

　　A.6.2.2 重建正常的排尿功能,主要为：

　　a) 病情允许的情况下，鼓励患者每日白天摄入2000 ml～3000 ml液体，但入睡前应限制饮水，减少夜间尿量;

　　b) 指导患者建立规律的排尿习惯，安排和制定排尿时间，定时使用便器，观察排尿反应;

　　c) 指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼，锻炼方法：患者取站立、坐位或卧位，做排尿动作，先缓慢收紧盆底肌肉，再缓慢放松，每次10 s左右，连续10次，每天练习数次，以不感觉疲劳为宜;

　　d) 对长期尿失禁的患者，可行留置导尿术，应注意定时夹闭和排放尿液，锻炼膀胱壁肌肉张力，重建膀胱储存尿液的功能;膀胱排空不充分者应作间歇导尿，使膀胱定期充盈和排空。

　　A.6.2.3 重建控制排便的能力：

　　a) 了解患者排便规律，观察排便前的表现。定时给予便盆，促使患者自行按时排便;

　　b) 指导患者进行肛门括约肌及盆底肌肉收缩训练，训练方法：患者取站立、坐位或卧位，做排便动作，先缓慢收缩肛门括约肌及盆底肌肉，再慢慢放松，每次10 s左右，连续10次，每次锻炼

　　20 min～30 min，每日练习数次，以感觉不疲劳为宜。

　　附 录 B (资料性)流程图

　　居家护理服务流程见图B.1。

　　图B.1 脑卒中中医居家护理服务流程图

　　参 考 文 献

　　[1] MZ/T 206—2023 老年人居家康复服务规范 中华人民共和国民政部;