ICS CCS
11.020 C 05
DB36
江 西 省 地 方 标 准
DB36/T 2241—2026
多重耐药菌医院感染预防与控制规范
Specification for prevention and control of nosocomial infection caused by multi-drug resistant organism
2026 - 04 - 23 发布 2026 - 11 - 01 实施
江 西 省 市场监 督 管理局 发 布
目 次
前 言
本文件按照GB/T 1.1-2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由江西省卫生健康委员会提出
本文件由江西省卫生健康标准化技术委员会(JX/TC037)归口。
本文件起草单位：南昌大学第一附属医院、江西省儿童医院、江西省人民医院、南昌大学第二附属医院。
本文件主要起草人：向天新、周芸、肖声平、庞水子、康秀华、刘珉玉、刘静、罗亭、陈修文、李福太、万玉英。
多重耐药菌医院感染预防与控制规范
1 范围
本文件规定了多重耐药菌医院感染预防与控制的相关要求，包括管理要求、布局与设施、预防与控制措施、抗菌药物管理、医用织物和医疗废物管理、多部门/科室协作管理、监测与报告、质量评价等内容和要求。
本文件适用于各级各类医疗卫生机构。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
3 术语和定义
WS/T 311和WS/T 826界定的以及下列术语和定义适用于本文件。
3.1
多重耐药菌 multi-drug resistance organism;MDRO
对临床使用的 3 类或 3 类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌 。临床常见的 MDRO 有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 、耐万古霉素肠球菌(VRE) 、产超广谱 β -内酰胺酶(ESBLs) 肠杆菌(如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌)、耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE，如耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯类大肠埃希菌) 、 多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA，如耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌) 、多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB) 等。
3.2
标准预防 standard precaution
基于患者的体液(血液、组织液等)、分泌物(不包括汗液)、排泄物、黏膜和非完整皮肤均可能含有病原体的原因，针对医院患者和医务人员采取的一组预防感染措施。
注：包括手卫生，根据预期可能的暴露穿戴手套、隔离衣、口罩、帽子、护目镜或防护面罩等个人防护用品，安全注射，以及穿戴合适的防护用品处理污染的物品与医疗器械等。
[来源：WS/T 311,3.4]
3.3
主动筛查 active screening
对没有相关感染临床表现的患者进行筛查，或对患者感染部位之外的其他部位进行筛查，以发现其是否携带有目标微生物。
[来源：WS/T 826,3.4]
3.4
接触预防 contact precaution
用于预防或减少病原体经手、媒介物直接或间接接触导致传播而采取的一组措施。
[来源：WS/T 826,3.5]
4 管理要求
4.1 医疗卫生机构应在医院感染分级管理组织体系下建立多部门/科室协作管理机制，明确各部门/科室和人员的职责。
4.2 医疗卫生机构应针对多重耐药菌感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际情况，
制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度、 防控措施及流程。
4.3 医疗卫生机构应建立多重耐药菌防控措施的质量评价机制，进行持续质量改进。
4.4 医疗卫生机构应依据本机构和所在地区多重耐药菌流行趋势和特点，确定多重耐药菌监控范围，
建立多重耐药菌感染的监测和报告机制，定期总结分析并报告反馈。
4.5 医疗卫生机构宜具备多重耐药菌的微生物检测能力，不具备相应检测能力的医疗机构应转送至具
备条件的第三方机构检测。宜建立多重耐药菌预警机制。
4.6 医疗卫生机构应实现多重耐药菌感染/定植患者相关信息互联互通，如电话通知、标签、电子病历、出院小结等。
4.7 医疗卫生机构应针对多重耐药菌感染特点建立工作人员的岗位培训和继续教育制度，进行定期考核。
5 布局与设施
5.1 病区设置医疗区、办公区、生活辅助区、污物处理区等功能区域，相对独立，流线合理。
5.2 病区采光和通风良好。
5.3 病区应设置至少 1 个单间隔离病房和缓冲区域，宜配备独立卫生间。重症监护病房(ICU)单间使
用面积应不小于 18 ㎡ ，普通病区单间使用面积应不小于 15 ㎡。
5.4 多人间病房床间距宜不小于 1.2m，病床间宜采用物理隔断，物理隔断宜选用易清洁、耐受消毒的材质。
5.5 病房设置洗手池应远离患者床头，洗手池宜设置防溅挡板，避免水流直接冲击洗手池的排水口。
洗手池周边 1m 范围内不能放置清洁或无菌物品。
6 预防与控制措施
6.1 主动筛查
6.1.1 医疗卫生机构应根据本机构流行病学数据和自身防控重点，确定是否开展主动筛查。主动筛查
通常针对特定的多重耐药菌和标本类型，CRE 感染高风险机构宜开展 CRE 主动筛查。
6.1.2 主动筛查目标人群宜包括有多重耐药菌流行病学接触史、90d 内使用广谱抗菌药物、入住 ICU
超过48h、免疫缺陷、器官和骨髓/干细胞移植等高风险患者。除考虑与医院感染暴发有关的情况，不常规对医务人员进行主动筛查。
6.1.3 筛查标本：CRE 优先选择粪便或直肠拭子、MRSA 优先选择鼻前庭拭子、VRE 优先选择粪便或直肠拭子。
6.1.4 筛查的频率根据筛查目的和资源配置确定，可在患者入院时开展一次，随后每周一次，直至筛查结果阳性或出院。
6.1.5 医疗卫生机构宜根据自身实际选择筛查方法，包括表型检测和基因型检测等。
6.2 手卫生
6.2.1 应配备符合 WS/T 313 要求的手卫生设施，数量充足，方便可及。
6.2.2 所有工作人员应遵循 WS/T 313 的要求，正确实施手卫生。
6.2.3 医院感染管理部门应定期监测反馈。
6.3 隔离
6.3.1 多重耐药菌感染/定植患者应遵循 WS/T 311 的规定进行隔离。
6.3.2 多重耐药菌感染/定植患者宜单间隔离。无单间时可采取床旁隔离，同种多重耐药菌感染患者可
集中隔离，不应将多重耐药菌感染/定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。
6.3.3 隔离病室入口应有明确接触隔离标识，并简要注明接触隔离要求及注意事项。
6.3.4 多重耐药菌感染尤其是 CRE 感染患者，宜实行分组护理;不能实行分组护理的患者，安排在诊疗护理的最后进行。
6.3.5 多重耐药菌感染/定植患者原则上应连续培养两次阴性或临床症状好转，标本采样时间间隔 24h
或以上，可解除隔离。CRE 感染/定植患者隔离期限应遵循 WS/T 826 的规定。
6.3.6 对已知多重耐药菌菌感染/定植的患者，宜在主动筛查前实施隔离。
6.4 接触预防
6.4.1 对多重耐药菌感染/定植的患者应在标准预防的基础上还应采取接触预防措施。
6.4.2 工作人员直接接触多重耐药菌感染/定植患者或患者周围环境时，应佩戴手套，进行可能污染工
作服的诊疗活动时应穿隔离衣，诊疗活动结束后及时脱去手套和隔离衣。进行有喷溅风险的操作时，应进行面部防护，如佩戴护目镜或防护面屏。
6.4.3 多重耐药菌感染/定植患者直接接触的医疗器械(如听诊器、血压计等)应专人专用，并定期清
洁和消毒;非专人专用的医疗器械和物品在每次使用后应进行规范的清洁和消毒。
6.4.4 应限制多重耐药菌感染/定植患者的活动范围，尽量减少不必要的转运外出。确需转运或外出检
查时，需提前告知接诊科室，做好个人防护及采取有效防控措施以减少患者污物播散和对他人、周围环境的污染。
6.5 环境清洁与消毒
6.5.1 应遵循先清洁再消毒的原则。有患者的血液、体液等污染时，应先去除污染物再清洁与消毒;
无明显污染时，宜直接进行擦拭消毒。
6.5.2 隔离区域的日常清洁与消毒应每日不少于 2 次，高频接触的物体表面宜每隔6h～8h 进行一次清
洁与消毒。应流程有序，多重耐药菌感染/定植患者区域的清洁与消毒应安排在最后进行。
6.5.3 应执行单元化操作的原则，清洁工具应严格分区域使用。使用后的清洁工具宜采取高温热力等
有效方法复用处理后干燥备用，严禁现场进行复用处理。
6.5.4 隔离区域实施清洁与消毒措施时应做好个人防护，在原有工作着装基础上穿戴隔离衣与手套，并正确穿脱防护用品。
6.5.5 多重耐药菌感染/定植患者转科或出院时应进行终末消毒。清洁与消毒方法应遵循 WS/T367 的规定。
6.5.6 多重耐药菌医院感染聚集或暴发时，应强化清洁与消毒，增加清洁与消毒的频次。
6.6 其他防控措施
6.6.1 应掌握侵入性设备和管路的使用指征，并每日评估留置的必要性。
6.6.2 医务人员进行侵入性操作或换药时应严格遵守无菌技术操作规程。
6.6.3 应严格洗手池管理，不得倾倒患者体液、排泄物等污染液体，并定期清洁、消毒。
7 抗菌药物管理
7.1 应严格掌握抗菌药物使用的适应症。
7.2 医务人员在诊治感染性疾病时，应正确解读临床微生物检查结果，区分临床检出的多重耐药菌是
否为致病菌，避免不必要的抗菌药物使用。
7.3 应严格落实抗菌药物分级管理要求，重点加强替加环素、碳青霉烯类抗菌药物临床应用的监督管理。
7.4 宜采取多部门/科室协作管理模式，建立由医务、医院感染管理、护理、信息、药学、临床微生物
检验、感染性疾病、呼吸病学、重症医学等多部门/科室成员组成的抗菌药物管理团队。
8 医用织物和医疗废物管理
8.1 医用织物
8.1.1 多重耐药菌感染/定植患者使用的医用织物按感染性织物管理，现场收集时应减少抖动。
8.1.2 感染性织物的处置应遵循WS/T 508的要求。
8.2 医疗废物
8.2.1 医疗废物的管理应遵循《医疗机构医疗废物管理办法》的规定。
8.2.2 多重耐药菌感染/定植患者产生的医疗废物应使用医疗废物包装袋双层包装，并及时密封。
8.2.3 多重耐药菌感染/定植患者产生的生活垃圾，应按照医疗废物进行处置和管理。
9 多部门/科室协作管理
9.1 多部门/科室应职责明确，符合 WS/T 592 的规定，见附录 A。
9.2 多部门/科室协作管理应覆盖多重耐药菌预防和控制的各个环节。
9.3 多部门/科室协作管理应定期总结反馈，持续改进。
10 监测与报告
10.1 应建立多重耐药菌感染的监测和报告机制，及时诊断和上报医院感染病例，分析医院感染危险因
素并采取有效的预防与控制措施。
10.2 应定期进行监测数据总结分析并报告反馈，持续改进，有效降低多重耐药菌医院感染发生率。
10.3 医疗卫生机构宜开展包括细菌耐药性的目标性监测，监测的方法和评价内容应遵循 WS/T 312 的
规定。临床重点监测的多重耐药菌包括但不限于耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)(重点监测耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)及耐碳青霉烯大肠埃希菌(CREC))、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPA)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)等。
10.4 医疗卫生机构宜建立多重耐药菌主动预警机制，根据本机构实际情况宜采取信息化方式。
10.5 医疗卫生机构应定期发布本机构的多重耐药菌感染情况和临床标本检出情况。
10.6 医务人员发现多重耐药菌感染聚集或疑似暴发，应立即向本机构的医院感染管理部门或分管医院
感染管理工作的部门报告。
11 质量评价
11.1 应建立多重耐药菌防控措施的质量评价机制，定期总结反馈，持续改进。
11.2 应根据自身实际情况制定质量评价指标，质量评价指标宜包括以下内容：
——个人防护用品配备和正确使用情况;
——手卫生依从性、正确率;
——隔离医嘱开具和执行率;
——终末消毒执行情况;
——多重耐药菌的临床标本分离率和医院感染发生率;
——特殊限制级药物使用率和使用强度。
11.3 质量评价指标宜按月/季度统计，有连续趋势分析并反馈临床。
11.4 医院感染管理部门应根据质量评价指标制定督导检查表格，定期现场督导与检查，并及时反馈。
11.5 医院感染管理部门定期督导与检查宜采用信息化督导工具，提升数据统计、整理、总结、反馈的效率。
附 录 A
(资料性)
多重耐药菌预防与控制多部门/科室职责
A.1 医院感染管理部门职责
A.1.1 制定培训计划，全面负责全院多重耐药菌医院感染相关知识的培训。
A.1.2 制定监测计划，针对多重耐药菌医院感染开展综合性监测和目标性监测，定期对监测资料进行总结分析，报告医院感染管理委员会，向临床科室反馈监测结果和提出改进建议。
A.1.3 监督指导全院多重耐药菌医院感染预防与控制的制度及措施的落实。
A.1.4 参与医院抗菌药物合理使用的管理。
A.1.5 多重耐药菌医院感染暴发或疑似暴发时，协同医务、护理等部门开展感染流行病学调查、环境监测、病例监测，发现和控制传染源，及时制定并采取有效防控措施，终止医院感染暴发。
A.2 医务部门职责
A.2.1 协助组织多重耐药菌医院感染知识的培训。
A.2.2 监督指导多重耐药菌医院感染预防与控制的制度及措施的落实。
A.2.3 多重耐药菌医院感染暴发或疑似暴发时，负责组织、协调相关科室、部门开展医疗救治工作，根据需要进行人力调配。
A.3 护理部门职责
A.3.1 协助组织多重耐药菌医院感染知识的培训。
A.3.2 监督指导护理人员落实多重耐药菌医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施。
A.3.3 多重耐药菌医院感染暴发或疑似暴发时，根据需要进行护士人力调配。
A.4 检验部门职责
A.4.1 负责临床微生物检验标本采集和规范送检知识的培训。
A.4.2 多重耐药菌检出后第一时间向临床科室预警。
A.4.3 本机构细菌耐药性监测结果定期分析并反馈。
A.5 药学部门职责
A.5.1 负责医务人员抗菌药物合理应用的培训。
A.5.2 督促和指导临床医务人员抗菌药物合理应用。
A.5.3 定期监测抗菌药物临床应用并分析总结，为临床提供抗菌药物信息和改进建议。
A.6 后勤部门职责
A.6.1 组织保洁人员开展多重耐药菌医院感染防控相关知识培训。
A.6.2 监督指导保洁人员落实多重耐药菌预防与控制包括环境清洁、消毒、个人防护等的制度和措施。
A.6.3 监督指导保洁人员落实多重耐药菌医疗废物和医用织物的管理制度。
A.7 临床科室职责
A.7.1 组织工作人员开展多重耐药菌相关知识培训并定期考核评价。
A.7.2 组织工作人员落实多重耐药菌感染预防与控制相关制度、措施、流程。
A.7.3 及时诊断和上报多重耐药菌医院感染病例。
A.7.4 及时规范采集和送检病原微生物标本，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物合理使用。
A.7.5 发现多重耐药菌医院感染暴发或疑似暴发，及时上报医院感染管理部门，配合医院感染管理科进行流行病学调查，强化感染预防和控制措施。
A.8 信息部门职责
A.8.1 完善多重耐药菌相关信息系统，实现与电子病历、微生物检验信息系统的互联互通。
A.8.2 加强医嘱信息化管理，设置医嘱提醒功能及限制功能。
A.8.3 协助完成多重耐药菌相关数据采集、上报。
