T/GDACM 0162-2025 老年人居家整合照护服务规范

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　　ICS 11.020 CCS C05

　　团 体 标 准

　　T/GDACM 0162-2025

　　老年人居家整合照护服务规范

　　Integrated home-based care services specifications for the older persons

　　2025-12-01 实施

　　2 0 2 5 - 0 9 - 0 1 发 布

　　

　　广 东 省 中 医 药 学 会 发 布

　　T/GDACM 0162-2025

　　目 次

　　前 言 临 临 … … … … … … . . I I I

　　引 言 ： IV

　　1 范围 1

　　2 规范性引用文件 1

　　3 术语和定义 1

　　4 服务原则 2

　　4.1 以人为本原则 2

　　4.2 安全性原则 2

　　4.3 资源整合原则 2

　　4.4 个性化原则 2

　　4.5 普适性原则 2

　　4.6 保护隐私原则 2

　　4.7 可持续性原则 2

　　5 基本要求 3

　　5.1 服务机构 3

　　5.2 服务人员 3

　　6 服务流程 3

　　6.1 服务申请 3

　　6.2 申请接收与确认 3

　　6.3 评估 3

　　6.4 制定整合照护计划 4

　　6.5 实施整合照护服务 4

　　6.6 随访追踪 4

　　6.7 服务评价 4

　　68 服务结束 4

　　6.9 服务流程图 5

　　7 服务内容及要求 5

　　7.1 健康照护服务 5

　　7.2 生活照护服务 9

　　7.3 安宁疗护服务 10

　　7.4 社会支持服务 11

　　7.5 其他服务 11

　　8 服务质量与改进 12

　　I

　　T/GDACM 0162-2025

　　8.1 服务质量评价机制

　　12

　　8.2 评价内容

　　12

　　8.3 评价方式

　　8.4.评价频次 12

　　12

　　8.5 意见收集

　　8.6服务改进机制 12

　　附录A(资料性)老年人综合评 12

　　口 许 佰 里 表

　　13

　　省中医药学会团体标准

　　广东省中医药学会团体

　　省中医药学会团体标准

　　广东省中医药学会团体标准

　　I

　　会团体标准

　　广东省中医药学会团体

　　学会团体标准

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　　T/GDACM 0162-2025

　　前 言

　　本文件按照GB/T1.1-2020《 标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草 。

　　请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

　　本文件由深圳市罗湖区中医院提出。

　　本文件由广东省中医药学会归口。

　　本文件起草单位：深圳市罗湖区中医院、深圳市中医老年病质量控制中心、深圳市罗湖医院集团 居民健康管理中心、深圳市罗湖区人民医院、广东省中医院、佛山市中医院、深圳市中医院、深圳市中 西医结合医院、广州中医药大学深圳医院(福田)、深圳市龙岗区第七人民医院。

　　本文件主要起草人：郑晓静、马梦晖、郭春江、魏琳、王箭、刘凡、邹小芳、徐明明、叶美霞、 古伟升、郑娟霞、任晓艳、闫俊辉、解晓光、刘冬桂、邱红艳、汪巧玲、巫优金、范艳琴、杨艳、马 国华、戴秋银、何晓霞、黄厚媚、吴燕佳、王海萍、邓丽琼、周青青、万贤明、张友恒、阙艳、项晓 伟、陈润霞、李文超、杨艳琴、刘海琴。

　　III

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　　T/GDACM 0162-2025

　　引 言

　　随着人口老龄化的发展，世界卫生组织 (World Health Organization,WHO) 将“整合照护”作为 实现“健康老龄化”的关键策略在各国进行大力推广，并发布了“老年整合照护 (Integrated Care for Older People,ICOPE)”相关指南、框架和路径等一系列文件和工具加以指导。近年来，国务院及中央 有关部委积极探索多元主体共同参与养老服务体系建设，引入了“医养结合”“持续照顾(护)”等理 念，与国外“整合照护”的发展背景、定义内涵、发展模式存在共通性，也是整合照护这一国际发展趋 势的本地化体现。

　　目前，我国在老年人整合照护服务模式方面正在进行积极的探索。本文件的制定，旨在为老年人 居家整合照护服务提供一些基本的指导和参考，通过系统性规范与透明化服务等措施，更好地保障老年 人的权益，提高老年人幸福感、获得感和安全感。

　　IV

　　T/GDACM 0162-2025

　　老年人居家整合照护服务规范

　　1 范 围

　　本文件规定了老年人居家整合照护服务的服务原则、服务机构和人员要求、服务流程、服务内容及 要求、服务质量与改进。

　　本文件适用于医疗机构(含社区健康服务机构)、医养结合机构、养老机构等开展居家整合照护服 务。

　　2 规范性引用文件

　　下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本 文件。

　　GB/T 42195-2022 老年人能力评估规范

　　DB4403/T 419-2023 老年人整合照护服务规范

　　SZDB/Z 231-2017 医养融合服务规范

　　3 术语和定义

　　下列术语和定义适用于本文

　　3.1

　　老年人 older person

　　60岁及以上的个人。

　　[来源：GB/T 45747—2025,3.3]

　　3.2

　　居家养老 home care

　　老年人居住在自己家中，以家庭为核心，由家庭成员或亲属提供主要照护支持，并借助社区及社会 服务资源(如居家上门服务、远程健康监测等),共同为老年人提供照护服务的养老模式。居家养老强 调家庭在老年人照护中的基础性作用，同时借助外部资源弥补家庭照护的不足，满足老年人居家养老的 需 求 。

　　3. 3

　　老年人整合照护 integrated care for older people(ICOPE)

　　以老年人为中心，协同多机构、多学科团队，对老年人开展全面综合评估，据此制定涵盖诊断、治 疗、护理、康复、照护等多方面的健康促进计划，并有序组织实施，旨在为老年人提供系统、联合、协 作、连续且优质的整体照护服务。

　　[来源：世界卫生组织《老年人整合照护方案 (Integrated care for older people approach (ICOPE)》]

　　1

　　出

　　T/GDACM 0162-2025

　　3.4

　　老年人居家整合照护 integrated home care for older persons

　　以老年人的居家生活场景为核心，通过整合多领域专业资源与社会支持力量，为老年人提供全面、 个性化且持续的照护服务。

　　3.5

　　医养结合机构 integrated medical and nursing institutions

　　兼具医疗卫生资质和养老服务能力的医疗机构或养老机构，主要包括养老机构设立或内设医疗机构

　　以及医疗机构设立养老机构或开展养老服务两种形式。

　　[来源：国卫办老龄发〔2019〕24号]

　　3.6

　　安宁疗护 palliative care

　　以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护， 心理、精神及社会支持等。

　　[来源：国卫办医发〔2017〕5号]

　　4 服务原则

　　标 准

　　4.1 以人为本原则 因

　　总 会

　　以老年人健康需求为核心，优化老年人健康服务供给，推动老年人健康服务模式从“以疾病为中 心”向“以老年人为中心”的整体服务模式转变。

　　4.2 安全性原则

　　保障居家环境安全，预防跌倒、火灾等事故。检查电线电器、安装防滑设施，对认知障碍老年人， 宜去除环境中潜在危险物品。

　　4.3 资源整合原则

　　以医疗机构(含社区健康服务机构)、医养结合机构、养老机构为载体，整合医疗、养老及社会资 源等，建立跨机构、跨学科的整合照护服务团队，提供满足老年人健康和生活需求的综合性照护服务。

　　4.4 个性化原则

　　谁

　　根据老年人的健康、家庭环境、社会支持等情况进行综合评估，制定个性化照护计划、提供差异化 服务，满足不同个体需求。 团 你

　　4.5 普适性原则

　　基于社区和家庭，以上门服务和居家照护为主要服务方式，面向全体老年人提供服务，使整合照护 服务惠及全体老年人。

　　4.6 保护隐私原则

　　关注老年人的自尊心和尊严，尊重其意愿和意见，保护其隐私。

　　4.7 可持续性原则

　　2

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　　T/GDACM 0162-2025

　　考虑长期照护需求与资源供给，确保服务稳定。如制定长期照护计划，合理安排人力、物力资源， 保障服务不间断。

　　5 基本要求

　　5.1 服务机构

　　5.1.1 资质

　　服务机构应具备的资质包括：

　　a) 老年人整合照护的服务机构应当进行主体资格登记，取得营业执照、事业单位法人证书或民办 非企业单位登记证书等证照;

　　b) 提供医疗服务的，应具备医疗机构执业许可证。

　　c) 提供养老服务的，需到民政部门进行养老资质的备案。

　　5.2 服务人员

　　5.2.1 人员配备

　　服务团队人员配备应与老年人的实际需求相匹配，包括但不限于：

　　a) 医生;

　　D) 护士;

　　c) 药师;

　　d) 康复治疗师;

　　e) 社会工作者;

　　f) 营养师;

　　g) 心理治疗师或心理咨询师;

　　h) 护理员;

　　i) 家居设计师;

　　j) 司机。

　　5.2.2 人员资质

　　人员应持有相关部门颁发的执业资格证书，并符合国家相关规定对执业资质和条件的要求。

　　6 服务流程

　　6.1 服务申请

　　有 需 求 的 居 家 老 年 人 或 其 亲 属 向 医 疗 机 构 ( 含 社 区 健 康 服 务 机 构 ) 、 医 养 结 合 机 构 、 养 老 机 构 提 出

　　广 东

　　老 年 人 整 合 照 护 服 务 申 请 。

　　6.2 申请接收与确认

　　接收申请的工作人员需确认申请的有效性，并向居家老年人或其家属了解相关的基本情况。

　　6.3 评估

　　收到申请后，整合照护团队应进行老年人能力等级评估(见附录A, 参照GB/T 42195-2022,5.3.1)。

　　3

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　　6.3.1 老年人能力评估表—社会参与能力评估表

　　生活能力、工作能力、时间(空间)定向、人物定向、社会交往能力。

　　6.3.2 老年人能力评估表--日常生活活动能力评估表

　　进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、(床椅转移、平地行走、上下楼梯。

　　6.3.3 老年人能力评估表--精神状态评估量表 认知功能、攻击行为、抑郁症状。

　　6.3.4 老年人能力评估表--感知觉与沟通能力评估表

　　意识水平、视力、听力、沟通交流、感知觉与沟通分级、生活能力、工作能力、时间/空间定向、 人物定向、社会交流能力。

　　6.4 制定整合照护计划

　　依据老年人能力等级评定结果，经过团队讨论为老年人制定与其能力等级需求相匹配的个性化照护 计划。照护计划应包括服务项目、服务频次、服务时数等关键事项。

　　6.5 实施整合照护服务

　　整合照护团队根据整合照护计划开展整合照护服务，并做好相关服务记录。整合照护团队根据老年 人健康及需求变化进行动态评估并动态调整照护计划。

　　②

　　6.6 随访追踪

　　整合照护团队持续追踪老年人状况，开展服务随访(包括服务效果、服务对象满意度等)并做好记 录。老年人可视自身需求情况再次提起服务申请。

　　6.7 服务评价

　　服务结束后，团队对此次服务进行自我评价和改进。宜采用服务满意度调查、社会监督、意见反馈 等外部评价方式收集服务质量信息，必要时可采取第三方评价，了解服务质量。

　　6.8 服务结束

　　当受照顾老年人满足以下条件时居家整合照护服务结束：

　　a) 完成当次服务;

　　b) 服务对象去世;

　　e) 服务对象或亲属自愿终止服务;

　　d) 根据需要转至其他机构。

　　4

　　T/GDACM 0162-2025

　　6.9 服务流程图

　　老年人居家整合照护服务流程见图1。

　　服务申请

　　综合评估

　　制定整合照护计划

　　实施整合照护服务

　　追踪随访

　　服务评价

　　服务结束

　　图 1 老年人居家整合照护服务流程图

　　7 服务内容及要求

　　7.1 健康照护服务

　　7.1.1 疾病诊疗服务

　　根据老年人病情，提供常见病、多发病、慢性病诊疗服务。应以提供居家疾病诊疗服务为主，必要 时可转诊至专业医疗机构进行治疗。

　　7.1.2 健康管理服务

　　应为服务对象每年至少开展1次健康体检，告知检查结果并进行相应健康指导，建立电子健康档案， 并及时更新和完善。

　　7.1.3 医疗护理服务

　　医疗护理服务内容包括但不限于：

　　a) 生命体征监测;

　　b) 血糖监测;

　　c) 冷热疗法;

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　　T/GDACM 0162-2025

　　d) 气道分泌物清除;

　　e) 雾化吸入;

　　) 采;血;

　　h) 肌内注射;

　　) 查;;

　　n) 肛管排气;

　　k) 管道护理;

　　o) 伤口换药;

　　1) 会阴抹洗;

　　) 护;;

　　q) 压力性损伤的预防及护理;

　　r) 失禁性皮炎的预防及护理;

　　s) 糖尿病足护理。

　　医疗护理服务要求如下：

　　本 标

　　a) 为服务对象选派具备相应资质和技术能力的居家医疗护理服务人员;

　　b) 服务人员应在首次全面评估后，制定个性化居家医疗护理服务计划;

　　c) 服务提供过程中，服务人员应严格遵守有关法律法规、职业道德规范和技术操作标准，规范护 理服务行为，切实保障医疗质量和安全;

　　d) 服务人员应做好洗手与卫生手消毒。

　　7.1.4 用药服务

　　应根据老年人病情需求定期开展用药评估，为老年人合理选用药物。指导老年人合理安全用药的服 务包括：

　　a) 服药时间、服用剂量和服用方式;

　　b) 药品储存和有效期;

　　c) 服用药物注意事项及用药禁忌;

　　d) 识别药品不良反应;

　　e) 减少发生药物相互作用。

　　用药服务要求如下：

　　a) 定期评估用药情况，指导老年人及其照顾者合理、正确用药，告知药品用法、用量及注意事项 等 ;

　　b) 指导药品正确储存方法和药品有效期管理，所有药物应具有清晰的标识，必要时使用服药提示 辅助工具，提高其服药依从性，避免错服、漏服药物;

　　c) 避免重复用药，对同时服用药物种类≥5种的老年人，应关注其药物的叠加效应和药物的副作 用，必要时转介给医生或药师;

　　d) 对服用精神类药物的老年人，应动态评估老年人意识精神状态，掌握用药依据，了解用药疗效 及副作用，如需调整应及时转介到对应医疗机构。

　　6

　　北

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　　7.1.5 康复服务

　　康复服务内容包括：

　　a) 引导式教育训练;

　　b) 指导使用常见步行助行器或矫形器;

　　c) 偏瘫肢体综合训练;

　　d) 截瘫肢体综合训练;

　　e) 作业治疗;

　　f) 平衡功能训练;

　　g) 肺功能康复训练;

　　h) 吞咽功能训练;

　　i) 失禁功能训练指导;

　　j) 认知知觉功能训练;

　　k) 言语训练;

　　1) 抗阻性训练。

　　康复服务要求如下：

　　a) 应 正 确 执 行 医 嘱 ， 开 展 各 种 康 复 训 练 ;

　　b 开 展 康 复 训 练 指 导 应 有 计 划 、 有 措 施 、 有 记 录 ;

　　刚

　　c) 康 复 训 练 应 符 合 老 年 人 的 生 理 、 心 理 特 点 ：

　　d) 康复训练过程中应注意观察老年人的身体适应情况，防止损伤。

　　7.1.6 营养照护服务

　　营养照护服务内容包括：

　　a) 通过老年人的饮食史、居家食物储备情况、病史、临床状况、人体测量数据、实验室数据、日 常功能等多项指标综合评估老年人营养状态;

　　b) 发现营养不良(不足)引起的并发症，营养师应及时评估营养需求量，制定个体化营养治疗方 案及食谱，评估营养治疗疗效、脏器功能状态，科学调整营养支持方案。

　　营养照护服务要求如下：

　　a) 宜根据老年人情况选取适合的营养状况评价场所，环境应安静;

　　b) 应确保开展营养状况评价时老年人的安全，评价人员应时刻关注老年人身体状况，当出现突发 病情时，应立即中止评价，并联系相关照护人员。

　　7.1.7 中医药健康服务

　　中医药健康服务内容包括但不限于：

　　a) 刮痧;

　　b) 拔罐;

　　c) 针灸;

　　d) 推拿;

　　e) 中药封包;

　　f) 穴位贴敷;

　　g) 耳穴压豆;

　　7

　　团 体

　　100

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　　h) 耳部按摩;

　　i) 穴位按摩;

　　j) 艾灸;

　　k) 中药涂药;

　　①)冷热湿敷;

　　m) 皮内针;

　　n) 中药口腔护理;

　　o) 中医药膳护理;

　　p) 中医情志护理;

　　q) 辨证施药护理;

　　r) 导引保健操。

　　中医药健康服务要求如下：

　　a) 需具备中医执业医师资格证或中医护理相关证书、中医技师证、康复治疗师证等;

　　b) 涉及针灸、推拿等侵入性或专业性较强的操作，必须由持证医师或经认证的中医技师执行;

　　c) 使用一次性器具(如针灸针),或严格消毒的复用性器具(如拔罐器、刮痧板等);

　　d) 中药贴敷、艾条等耗材需正规渠道采购，标明成分、有效期;

　　e) 明确告知操作目的、风险及注意事项，签署书面知情同意书;

　　f 建立健康档案，记录每次操作项目、患者反应及效果评估。

　　7.1.8 精神照护服务

　　应根据精神科量表测查结果、精神、睡眠等情况，定期评估老年人的心理状况，及时提供心理关爱 及治疗。精神照护服务内容包括但不限于：

　　a) 情感交流;

　　b) 心理疏导;

　　c) 照护者干预。

　　精神照护服务要求如下：

　　a) 对老年人定期进行心理疏导，做到有记录，有防范措施;

　　b) 应随时观察老年人的情绪变化，对不良情绪及时进行疏导;

　　c) 及时发现老年人潜在心理疾病，向从事心理治疗的专业人士进行咨询，及时与家属或监护人沟 通

　　d) 制定心理支持服务应急处理程序，有备案;

　　e) 注意保护老年人的隐私。

　　7.1.9 健康教育服务

　　健康教育服务内容包括：

　　a) 应根据疾病流行情况、老年人需求等更新，可包括疾病预防、运动健身、戒烟限酒、营养膳食、 心理健康、合理用药、康复护理、疼痛管理、生命教育等内容;

　　b) 形式包括发放健康教育印刷资料、播放健康教育音像资料、设置健康教育宣传栏、开展公众健 康教育咨询活动、举办健康知识讲座、开展个体化健康教育等。

　　健康教育服务要求如下：

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　　a) 对听力或认知障碍患者，采用家属协同、图文沟通等方式;

　　b) 尊重患者宗教信仰或文化禁忌(如饮食偏好、性别选择需求)。

　　7.2 生活照护服务

　　7.2.1 生活照护服务内容

　　协助老年人的日常生活及社会活动。包括但不限于以下服务：

　　a) 清洁照护服务，如：

　　1) 头发清洁与梳理;

　　2)面部清洁(鼻腔清洁、耳部清洁);

　　3) 口腔清洁;

　　4 ) 会 阴 清 洁 ;

　　5 ) 足 部 清 洁 ;

　　6)床上擦身;

　　7) 助浴;

　　8 ) 理 发 ;

　　9 ) 剃 须 ;

　　10)修剪指(趾)甲。

　　b) 饮食照护服务，如：

　　1)协助进食、进水;

　　2) 鼻饲进食、进水;

　　3)胃肠道造瘘进食、进水。

　　c) 排泄照护服务，如：

　　1) 协助排便;

　　2) 更换一次性尿垫/纸尿裤;

　　3) 协助使用便器;

　　4)采集尿液标本;

　　5) 采集粪便标本。

　　d) 整理服务，如：

　　1)整理、协助穿(脱)衣服;

　　2)整理、更换床上用品;

　　3) 洗涤衣物、床上用品。

　　e) 陪伴服务，如：

　　1) 陪伴散步;

　　2) 陪伴社交;

　　3) 陪伴诊疗;

　　4) 谈心交流;

　　5) 读书读报。

　　f) 代办服务，如：

　　1) 代购服务;

　　2) 代领物品;

　　9

　　K

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　　3) 代办证件;

　　4) 代邮物品;

　　5) 代写文件;

　　6 ) 代缴费用等。

　　B) 转运服务。

　　7.2.2 生活照护服务要求

　　7.2.2.1 清洁照护：老年人的个人用具应保持干净整洁;身体局部清洁时，应规范操作，力度适 中;应保持老年人口腔清洁无异味;应协助、指导卧床老年人定时翻身，保持皮肤清洁无压疮;

　　7.2.2.2 饮食照护：提供平衡膳食及辅助进餐服务。对老年人营养状况进行定期监测、分析和评 价，尽早发现营养不良的风险，并采取相应的对策进行改善;

　　7.2.2.3 排泄照护：应选择适合老年人的排泄方式和用具，排泄照护过程中应注意老年人安全， 排泄用具应及时清洗、消毒;

　　7.2.2.4 整理服务：老年人保持干净整洁;床铺清洁服务应达到平整、无褶皱;

　　7.2.2.5 陪伴服务：应选择适合老年人的出行方式，保证老年人舒适安全。及时向老年人的家属 或其他监护人反馈出行情况;

　　Z.2.2.6 代办服务：须获得本人或家属(监护人)授权后，按照约定提供代办服务，交接物品时

　　宜至少2名服务人员在场;代办服务过程中应保护老年人隐私;

　　。

　　7.2.2.7 转运照护：转运前检查各种管道确保通畅、固定良好;转运途中应防止跌倒、摔伤、坠 床、走失等情况发生;注意密切观察病情变化。

　　7.3 安宁疗护服务 广 东

　　7.3.1 安宁疗护服务内容

　　根据疾病终末期老年人需要，包括但不限于以下内容：

　　a) 心理及社会服务，如：

　　1) 心理服务;

　　2) 社会支持;

　　3) 尊重价值观与信仰;

　　b) 舒缓服务，如：

　　1)生活照护服务;

　　2) 医疗、护理、康复服务;

　　3) 舒缓转介服务;

　　c) 家属哀伤辅导服务;

　　d) 善终服务，如：

　　1) 善终指引;

　　2) 尊重遗愿;

　　3) 尊重遗体。

　　7.3.2 安宁疗护服务内容

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　　T/GDACM 0162-2025

　　安宁疗护服务内容可包括但不限于：

　　a) 根据医生指导要求，按照家属的意愿开展临终服务;

　　b) 了解临终老年人的心理状态，选择老年人愿意的照护方法，使老年人处于舒适、安宁的状态;

　　c) 对家属表示适当同情，及时进行心理疏导;

　　d) 应协助家属准备和处理老年人善后事宜;

　　e) 提供服务完成率100%,相关第三方满意率≥80%。

　　7.4 社会支持服务

　　社会工作者为老年人提供社会支持服务，包括但不限于以下内容：

　　a) 社区参与;

　　b) 照顾安排;

　　c) 适老化环境改造;

　　d) 休闲娱乐;

　　e) 老年教育;

　　f) 精神慰藉;

　　g) 危机干预;

　　h) 陪伴康复训练;

　　i) 权益维护;

　　j) 救助服务;

　　k) 照护者支持及对可能虐待老年人的观察。

　　社会支持服务要求如下：

　　a) 根据老年人的实际需求，开展适合不同年龄、不同身体状况、不同文化层次的老年人的文体娱 乐服务;

　　b) 活动策划应充分考虑老年人的生理和心理特征，积极听取和收集老年人的意见。

　　7.5 其他服务

　　根据老年人需求提供其他服务，包括但不限于：

　　a) 居家环境评估与指导服务

　　1) 一般居室;

　　2) 厨房;

　　3) 浴室;

　　4) 楼梯(包括室内和室外常用区域);

　　5) 室外环境。

　　b) 租借服务;

　　c) 转介指引服务;

　　d) 接送服务;

　　e) 家政服务;

　　f) 照护者指导服务;

　　g) 建立家庭病床服务;

　　h) 双向转诊服务。

　　11

　　出

　　T/GDACM 0162-2025

　　上述服务要求如下：

　　a) 评估人员运用科学工具和丰富经验，全面评估居家与室外环境，准确找出安全隐患、适老设施 缺失等问题，提供合理建议;

　　b) 租借服务的设备要来源正规、质量可靠、定期维护;合作家政公司应口碑良好、服务人员经严 格筛选培训;转介的机构和服务需符合国家标准、具备良好信誉;

　　c) 接送服务车辆定期检修，司机有丰富经验、熟悉老年人特点;照护者指导内容应涵盖急救、护 理安全知识，确保服务全程保障老年人安全。

　　8 服务质量与改进

　　8.1 服务质量评价机制

　　建立整合照护服务质量评价机制，至少包括自我评价和服务满意度调查，必要时可采取第三方评价。

　　8.2 评价内容

　　包括但不限于服务质量、服务人员、服务满意度、服务记录和档案。

　　8.3 评价方式

　　应通过日常检查、周期性检查、定期回访等内部评价方式，收集服务质量信息，对服务进行评价。 宜采用服务满意度调查、第三方评价、社会监督、意见反馈等外部评价方式收集服务质量信息，了解服 务质量。

　　8.4 评价频次

　　每年应至少开展1次服务满意度调查及评价追踪。

　　8.5 意见收集

　　应广泛听取照护对象及相关方的意见，采取设置电话、网络、意见箱等方式收集信息。

　　8.6 服务改进机制

　　建立服务管理制度及服务持续改进机制，对出现的不合格服务进行纠正。不合格服务的情形包括但 不限于：服务态度不端正;服务提供不及时;服务内容不全面;服务质量不过关;服务时长不达标;老 年人或相关第三方提出的不满意内容。

　　采取措施，消除或降低不合格服务给老年人或相关第三方造成的不良影响，分析不合格服务的产生 原因，制定整改措施，并跟踪整改措施的落实情况。通过信息的收集与分析，不断创新服务与管理，持 续改进服务质量。

　　12

　　13

　　T/GDACM

　　

　　0162-2025

　　附 录A

　　(资料性)

　　老年人综合评估量表

　　A.1 老年人能力评估表

　　A.1.1 社会参与能力评估表

　　社会参与能力评估表见表 A.1。

　　表A.1老年人能力评估表——社会参与能力评估表

　　生活能力

　　□分

　　0分，除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便),能料理家务(如做饭、洗衣)或当家 管理事务

　　1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理

　　2分，个人生活能自理：只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好

　　3分，个人基本生活事务能自理(如饮食、二便),在督促下可洗漱

　　4分，个人基本生活事务(如饮食、二便)需要部分帮助或完全依赖他人帮助

　　工作能力

　　□分

　　0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行

　　1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降

　　2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘

　　3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘

　　4分，对以往的知识或技能全部磨灭

　　时间/空间定向

　　□分

　　0分，时间观念(年、月、日、时)清楚;可单独出远门，能很快掌握新环境的方位

　　1分，时间观念有些下降，年月、日清楚，但有时相差几天;可单独来往于近街，知道现住地 的名称和方位，但不知同家路线

　　2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年;只能单独在家附近行动，对现 住地只知名称，不知道方位

　　3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午;只能在左邻右舍间串门，对现住地 不知名称和方位

　　4分，无时间观念：不能单独外出

　　人物定向

　　□分

　　0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义;可分辨陌生人的 大致年龄和身份，可用适当称呼

　　1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人

　　2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分

　　3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人

　　4分，只认识保护人，不辨熟人和生人

　　社会交往能力

　　□分

　　0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当

　　1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语

　　2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗

　　3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当

　　4分，难以与人接触

　　社会参与总分

　　口分

　　上述5个项目得分之和

　　社会参与分级

　　□级

　　0能力完好：总分0分~2分

　　1轻度受损：总分3分~7分

　　2中度受损：总分8分~13分

　　3重度受损：总分14分~20分

　　A.1.2 日常生活活动评估表

　　日常生活活动评估量表见表 A.2。

　　T/GDACM 0162-2025

　　表A.2 老年人能力评估表——日常生活活动能力评估表

　　进食

　　指用餐具将食物由容器送到 口中、咀嚼、吞咽等过程

　　□分

　　10分，可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)

　　5分，需部分帮助(进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具)

　　0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管

　　洗澡

　　□分

　　5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

　　0分，在洗澡过程中需他人帮助

　　修饰

　　指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

　　□分

　　5分，可自己独立完成

　　0分，需他人帮助

　　穿衣

　　指穿脱衣服、系扣、拉拉链、 穿脱鞋袜、系鞋带

　　□分

　　10分，可独立完成

　　5分，需部分帮助(能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)

　　0分，需极大帮助或完全依赖他人

　　大便控制

　　□分

　　10分，可控制大便

　　5分，偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示

　　0分，完全失控

　　小便控制

　　□分

　　10分，可控制小便

　　5分，偶尔失控(每天1次，但每周>1次),或需要他人提示

　　0分，完全失控，或留置导尿管

　　如厕

　　包括去厕所、解开衣裤、 擦净、整理衣裤、冲水

　　□分

　　10分，可独立完成

　　5分，需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)

　　0分，需极大帮助或完全依赖他人

　　床椅转移

　　□分

　　15分，可独立完成

　　10分，需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)

　　5分，需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)

　　0分，完全依赖他人

　　平地行走

　　□分

　　15分，可独立在平地上行走45m

　　10分，需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定 程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)

　　5分，需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程 度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动)

　　0分，完全依赖他人

　　P

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　　T/GDACM 0162-2025

　　表 A.2 老年人能力评估表——日常生活活动能力评估表(续)

　　上下楼梯

　　□分

　　10分，可独立上下楼梯(连续上下10～15个台阶)

　　5分，需部分帮助(需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等)

　　0分，需极大帮助或完全依赖他人

　　日常生活活动分级

　　□分

　　上述10个项目得分之和

　　日常生活活动分级

　　□级

　　0:能力完好：总分100分

　　1:轻度受损：总分65～95分

　　2:中度受损：总分45～60分

　　3:重度受损：总分≤40分

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　　T/GDACM 0162-2025

　　A.1.3 精神状态评估表

　　精神状态评估量表见表 A.3。

　　表A.3 老年人能力评估表——精神状态评估量表

　　认知功能

　　测验

　　“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”:苹果、手表、国旗

　　(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”

　　(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么?”

　　答 ： (不必按顺序)

　　□分

　　0分画钟正确(画出一个闭锁圆，指针位置准确),且能回忆出2～3个词

　　1分画钟错误(画的圆不闭锁，或指针位置不准确),或只回忆出0～1个词

　　2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆

　　攻击行为

　　□分

　　0分无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言 威胁、尖叫)

　　1分每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为

　　2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为

　　抑郁症状

　　□分

　　0 分 无

　　1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动

　　2分，有自杀念头或自杀行为

　　精神状态总分

　　□分

　　上述3个项目得分之和

　　精神状态分级

　　□级

　　0能力完好：总分为0分

　　1轻度受损：总分为1分

　　2中度受损：总分2～3分

　　3重度受损：总分4～6分

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　　T/GDACM 0162-2025

　　A.1.4 感知觉与沟通能力评估表

　　感知觉与沟通评估量表见表 A.4。

　　表 A.4 老年人能力评估表——感知觉与沟通能力评估表

　　意识水平

　　□分

　　0分，神志清醒，对周围环境警觉

　　1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的 交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡

　　2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒， 醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很怏进入睡眠状态

　　3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应 (若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估)

　　视力

　　若平日带老花镜或近 视镜，应在佩戴眼镜 的情况下评估

　　□分

　　0分，能看清书报上的标准字体

　　1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体

　　2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体

　　3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状

　　4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动

　　听力

　　若平时佩戴助听器，应

　　在佩戴助听器的情

　　况下评估

　　□分

　　0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音

　　1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清

　　2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到

　　3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见

　　4分，完全听不见

　　沟通交流

　　包括非语言沟通

　　口分

　　0分，无困难，能与他人正常沟通和交流

　　1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助

　　2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达

　　3分，不能表达需要或理解他人的话

　　感知觉与沟通分级

　　□级

　　0:能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1,沟通评为0

　　1:轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1

　　2:中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2:或嗜睡，视力 或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下

　　3:重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡 /昏迷

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　　100 x20

　　T/GDACM 0162-2025

　　参 考 文 献

　　[1]GB/T 42195-2022 老年人能力评估规范

　　[2]DB44/T 2231-2020 老年人照顾需求等级评定规范

　　[3]DB22/T 2440-2016 老年人居家长期照护服务规范

　　[4] DB4403/T 419-2023 老年人整合照护服务规范

　　[5] SZDB/Z 231-2017 医养融合服务规范

　　[6] T/GXAS 546-2023 老年人医院-社区-家庭三级联动照护管理规范

　　[7] 国卫办老龄发〔2019〕24号 关于印发医养结合机构服务指南(试行)的通知

　　[8] 国发〔2021〕35号国务院关于印发“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划的通知

　　[9] 国卫办老龄发〔2023〕18号 关于印发居家和社区医养结合服务指南(试行)的通知

　　[10] 国卫办老龄发(2020)15号 关于印发医养结合机构管理指南(试行)的通知

　　[11] Integrated Care for 0lder People:Guidelines on Community-Level Interventions to Manage Declines in Intrinsic Capacity.Geneva:World Health Organization;2017.

　　[12] 赵可式.照护基本功：赵可式教授实作教学[M].台北：华杏出版社，2014.

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